记忆合金环抱器治疗重症胸部外伤多发性肋骨骨折患者的疗效分析

孙长鹏, 管宏俊, 陈云琦, 李进进, 顾寅峰

(南通大学附属建湖医院 胸心外科, 江苏 建湖, 224700)

随着社会经济的发展，交通事故、工伤等所致的胸部外伤患者逐年增多，其中重症胸部外伤患者进一步增多，且主要是合并多发性肋骨骨折肺挫伤的患者，对患者呼吸循环影响较大。本研究比较重症胸部外伤多发性肋骨骨折患者分别采用钛镍记忆合金环抱器内固定手术治疗与胸廓外固定非手术治疗的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取52例重症胸部外伤多发性肋骨骨折患者，均经胸部CT及肋骨三维重建成像确诊为多发性肋骨骨折，并明确肋骨骨折的数量、位置、移位情况，肋骨骨折数量3～20根，平均7.5根。将上述患者随机分为2组。手术组26例，男18例，女8例; 平均年龄49.0岁; 车祸伤20例，高处坠落伤6例; 合并气胸10例，血气胸8例，合并肺挫伤20例。非手术组26例，男16例，女10例; 平均年龄52.0岁; 车祸伤16例，高处坠落伤10例; 合并气胸8例，血气胸8例，合并肺挫伤18例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准: 肋骨骨折数量≥3根; 断端有明显错位，形成胸壁浮动或胸廓塌陷畸形、连枷胸的患者。排除标准: 严重头部、腹部或其他脏器损伤; 严重心、肺、肝、肾功能不全者。

1.2 治疗方法

患者入院后给予胸带固定、吸氧、抗感染、化痰、止痛等治疗，对气胸、血气胸或者血胸的患者及时行胸腔闭式引流，同时输液、扩容，必要时输血; 严重胸部外伤、肺挫伤、连枷胸的患者，若出现明显呼吸困难，呼吸频率>35次/min或<8次/min, 血氧饱和度(SpO2)<90%, 动脉血氧分压[p(O2)]<60 mmHg, 动脉血二氧化碳分压[p(CO2)]>55 mmHg, 及时行气管插管，呼吸机辅助呼吸[1]。待术前常规治疗，病情相对稳定后行下一步治疗。

手术组的手术时间选择为伤后3～7 d, 平均3.5 d, 全麻下单腔气管插管，健侧卧位。根据肋骨骨折的部位、数量，选取相应的胸壁切口，逐层切开胸壁各层，尽可能地沿肌肉方向切开分离，在暴露肋骨断端的同时尽可能少地切断胸壁肌肉，主要固定明显移位的肋骨骨折或1根上的多处肋骨骨折，恢复胸廊的完整性。暴露肋骨端时，不追求骨膜下分离，尽量避免损伤肋间神经[2], 只要能解剖复位，根据肋骨粗细选择合适规格的钛镍记忆合金环抱器，先在无菌0 ℃冰水中撑开4对齿臂，用血管钳快速外固定在复位满意的肋骨断端上，迅速用40 ℃的温生理盐水热敷，使环抱器牢固固定肋骨断端。手术结束时，在肋骨外侧胸壁切口内置入皮管负压引流，同时行手术侧胸腔闭式引流。非手术组采用胸带固定，棉垫加压包扎，此后继续术前常规治疗。

1.3 观察指标

① 比较2组气管插管的患者例数及插管时间。② 比较2组气管切开的患者例数及气管切开时间。③ 比较2组肺部并发症发生率。④ 比较2组胸痛持续时间、拔管时间及住院时间。胸痛采用10分制视觉模拟评分法(VAS)评价，分数越高说明疼痛越严重, VAS>6分表示持续性疼痛。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计数资料以百分比表示，组间比较行卡方检验; 计量资料以均数±标准差表示，组间比较行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2组患者的性别、年龄、肋骨骨折数量、合并气胸、血气胸、肺挫伤等一般资料比较无显著差异(P>0.05)。见表1。2组患者均康复出院，无死亡病例。手术组患者气管插管患者例数、插管时间、气管切开患者例数、气管切开时间显著优于非手术组(P<0.05)。手术组肺部并发症发生率显著低于非手术组(P<0.05), 胸痛持续时间、胸管拔管时间及住院时间显著短于非手术组(P<0.05)。见表2。

3 讨 论

重症胸部外伤主要的致伤原因有交通事故、高处坠落伤等，通常会导致多根或(和)多处肋骨骨折，形成连枷胸，多数患者还可同时合并肺挫伤，甚至气胸、血气胸。此类患者入院时病情较危重[2-3], 在多重因素作用下易导致呼吸循环功能衰竭，病死率达15%～36%, 愈后相对较差[4-6]。

临床上重症胸部外伤多发性肋骨骨折治疗的原则是镇痛、保持呼吸道通畅、固定浮动胸壁、纠正呼吸及循环功能障碍以及防治肺部并发症[1]。2016年以前，本院通常采用胸带固定、输液抗感染、化痰、止痛等保守治疗。肋骨骨折断端在活动及咳嗽时的错位会对胸壁肌肉及肋间神经造成损伤，引起剧烈的疼痛，从而限制了患者的呼吸活动，导致患者在床上不能主动翻身活动，不能有效地咳嗽排痰，造成肺炎、肺不张的并发症，影响患者的康复[7-8]。同时，非手术治疗的患者肋骨骨折的畸形愈合会造成胸廓的畸形和长期的慢性疼痛，可影响患者的肺功能及生活质量[9-10]。2016年以后，记忆合金环抱器在肋骨骨折切开复位中得到应用，通常在伤后3 d左右手术[11], 能更早地恢复胸廓的稳定性和完整性，特别是在单侧或双侧多发肋骨骨折出现连枷胸、反常呼吸的患者，手术后反常呼吸立即消失，疼痛明显缓解，呼吸循肋骨骨折切开复位内固定术可以明显降低骨折断端对肋间神经的刺激和损伤，早期手术后可以明显减轻患者肋骨骨折引起的剧烈疼痛，有利于患者主动翻身、咳嗽排痰，缩短机械通气时间，减少肺炎、肺不张等并发症的发生，有利于患者的恢复[14-16]。赖小刚等[17]研究认为，多发性肋骨骨折的早期爪形接骨钛板内固定手术能迅速纠正胸廓畸形，避免肋骨断端对胸内器管及肋间神级、血管的继发性损伤，有利于患者咳嗽排痰，减少肺部并发症。本研究中，手术组气管插管患者例数为12例，明显少于非手术组的24例，而气管插管时间为(3.0±2.5) d, 显著短于非手术组的(7.2±3.1) d (P<0.05)。手术组患者的胸痛持续时间为(3.5±1.0) d, 明显短于非手术组的(10.2±2.6) d, 而住院时间为(14.3±3.6) d, 也显著短于非手术组的(21.4±3.2) d (P<0.05)。

表1 2组患者一般资料比较

表2 2组患者临床指标比较

与非手术组比较, *P<0.05。

环得到明显改善，肺部并发症也明显减少[12-13]。

综上所述，在重症胸部外伤多发性肋骨骨折患者的救治中，早期积极手术治疗，采用记忆合金环抱器内固定，可以明显减少气管插管率、气管切开率，缩短气管插管及气管切开时间，减少肺部并发症发生，缩短胸管引流时间，缩短住院时间。