经剑突下切口电视胸腔镜手术治疗前纵隔病变患者的疗效分析

周继尧, 刘德森, , 陈晓春, 刘永杰, 马海涛

(1. 苏州科技城医院 南京医科大学附属苏州医院 心胸外科, 江苏 苏州, 215153;2. 苏州大学附属第一医院 胸外科, 江苏 苏州, 215001)

纵隔病变是常见的胸部疾病，由于纵隔内结构复杂、组织繁多，因此纵隔病变的类型多种多样，包括原发性病变和继发性肿瘤。纵隔原发疾病大多以良性病变为主，但亦有恶性，且恶性程度较高。常见的纵隔病变包括纵隔囊肿、神经源性肿瘤、胸腺瘤和畸胎瘤等[1]。胸骨正中切口是既往治疗前纵隔病变的主要手术方式，但存在手术创伤大、术后疼痛感强、术后恢复速度慢等问题[2-3]。近年来，电视胸腔镜技术(VATS)在临床上应用较为广泛[4]。由于胸腔镜技术较传统开胸手术具有微创、疼痛轻、术后愈合快等优点，因此大部分纵隔病变采用腔镜下的手术方式都取得了较为满意的临床效果[5-6]。目前，纵隔病变的常规术式仍是经左胸或右胸切口在胸腔镜下行手术治疗[7-8]。本研究比较经剑突下切口与经侧胸切口治疗前纵隔病变的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年5月—2018年1月就诊于苏州大学附属第一医院总院胸外科接受前纵隔病变手术的患者共52例，随机分为经剑突下切口电视胸腔镜技术(S-VATS)组28例与经侧胸切口电视胸腔镜技术(Ⅰ-VATS)组24例。S-VATS组男17例，女11例，年龄25～72岁，平均(49.20±2.71)岁; 肿瘤大小(2.16±0.16) cm; 术后常规病理类型为纵隔囊肿14例，胸腺瘤7例，畸胎瘤1例，胸腺增生2例，胸腺癌4例。Ⅰ-VATS组男13例，女11例，年龄28～76岁，平均(47.03±2.99)岁; 肿瘤大小(2.24±0.17) cm; 术后常规病理类型为纵隔囊肿16例，胸腺瘤5例，胸腺增生1例，胸腺癌2例。2组患者性别、年龄、肿瘤大小等一般资料比较无显著差异(P>0.05)。

纳入标准: 术前影像学结果提示病变小于5 cm, 且与周围脏器关系清楚，无广泛粘连; 排除既往有胸腔或纵隔手术史、排除有胸膜炎病史、术前胸部增强CT提示病变均位于前纵隔内，未侵及心脏及大血管。排除标准: 病变与周围脏器及血管连接紧密; 肿瘤直径大于5 cm, 腔镜下难以切除; 心肺功能差，无法耐受手术[9]。

1.2 方法

S-VATS组: 患者取平卧位，于剑突下方做长2 cm纵行切口作为观察孔，分离剑突下的皮肤及皮下组织，然后充分游离剑突后方结缔组织至前纵隔胸骨后间隙。分别于左右两侧季肋部肋缘下方做0.5 cm切口作为操作孔，注入CO2建立人工气胸，压力为8～12 cmH2O, 用超声刀切开左右纵隔胸膜，首先清除右侧心膈角脂肪，仔细辨别右侧膈神经，分离胸腺右叶。仔细剥离无名静脉，防止术中受损而造成中转开胸; 同时，沿着无名静脉离断胸腺动脉及静脉，游离胸腺上极。同样方法处理左侧心包膈脂肪，分离胸腺左叶，完整切除整个胸腺及周围组织。

Ⅰ-VATS组: 患者取45°侧卧位，取第3肋间腋前线为操作孔，第5肋间腋中线为观察孔。沿右膈神经内侧打开纵隔胸膜，注意保护膈神经，使用超声刀及电钩切除前纵隔病变或胸腺组织。

1.3 统计学方法

2 结 果

S-VATS组手术时间长于Ⅰ-VATS组，而术中出血量、术后住院时间、置管时间均少于、短于Ⅰ-VATS组，但差异均无统计学意义(P>0.05)。S-VATS组术后引流量、术后下床时间、切除范围、疼痛评分均优于Ⅰ-VATS组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 S-VATS组与Ⅰ-VATS组围术期指标比较

疼痛评分采用视觉模拟评分(VAS)。

与Ⅰ-VATS组比较, *P<0.05, **P<0.01。

3 讨 论

前纵隔病变作为一种常见的胸部疾病，临床表现为胸闷气短、乏力心慌、胸痛、肌无力等[10], 而症状的出现多与肿瘤的大小及恶性程度相关。究其原因与增大的肿瘤压迫邻近脏器以及恶性肿瘤自身分泌的化学物质影响自身内分泌系统相关[11]。由于前纵隔肿瘤的症状特异性较差，因此早期诊断比较困难，需要辅助相关的影像学检查(胸部增强CT、MRI等)才能明确诊断。外科手术是目前治疗前纵隔肿瘤的首选方案[12]。本研究发现, S-VATS组手术时间与Ⅰ-VATS组无明显差异。Hsu CP[13]比较S-VATS与Ⅰ-VATS的疗效发现, S-VATS的手术时间更短。

本研究中, S-VATS组术后引流量小于Ⅰ-VATS组，分析原因可能为S-VATS组在术前首先建立了人工气胸，会使周围组织得到一定程度的疏松，使手术的游离范围、对胸膜以及周围组织的损伤程度大大减小，因此术后胸液的渗出量也明显减少。本研究S-VATS组的术后下床时间及疼痛评分明显优于Ⅰ-VATS组。究其原因为一方面可能是由于剑突下入路的胸腔镜手术能够合理地规避肋间神经的压迫和损伤[14]; 另一方面，可能是因S-VATS组患者术后仅需在剑突下留置负压引流球引流，与肋间的引流管相比减少了对肋间神经造成的刺激，故而明显减轻患者术后的疼痛[15-16]。

在S-VATS与Ⅰ-VATS组手术切除范围方面, Serra MF等[17]比较经剑突下与经侧胸切除胸腺瘤的疗效，认为经剑突下入路的纵隔病变切除术视野更清楚、时间更短、切除更彻底。本研究中，作者也发现经侧胸切口的腔镜手术因手术视野的局限，通常只能清楚观察到肿瘤的一侧，对于对侧的情况只能通过改变体位、牵拉肿瘤来解决。这不仅增加了手术时间，而且也会造成患者术后胸腔引流液增加，以及术后较为剧烈的疼痛感[18-19]。在手术操作方面，经侧胸入路胸腔镜手术在处理位置较高或向对侧偏移的肿瘤时，常会在对肿瘤上极的处理及左、右无名静脉的游离感到困难; 而经剑突下入路则拥有良好的手术视野，在游离完肿瘤上极后，将其向下牵拉，即可充分暴露左、右无名静脉，大大降低了血管及周围脏器损伤的风险。在麻醉方面，剑突组采用单腔气管插管，而侧胸组为双腔气管插管，麻醉过程中若气管导管位置不佳或在术中操作过程中双腔管移位均会导致肺萎陷程度不佳，继而对手术视野造成极大的影响[20]。因此经剑突下入路的纵隔病变切除术具有更为清晰的术野，更有利于大范围的病灶切除。

本研究中, S-VATS组与Ⅰ-VATS组住院时间、置管时间无明显差异。Yano等[27]研究数据表明，经剑突下手术具有术后住院时间和置管时间短的优势。究其原因，一方面可能是各组患者合并基础疾病的不同，部分患者术前合并高血压、糖尿病等，可能会延长术后住院的时间; 另一方面，由于剑突下入路的手术方式的术后疼痛感较轻，并不影响患者术后的饮食和活动，置管时间可能略有延后。而侧胸入路的手术方式因术后疼痛感较重，当符合拔管指征后一般均尽早拔除胸管，故而导致数据结果的差异。

研究[21]表明，剑突下切口的胸腔镜手术技术同样可以很好地完成胸腺瘤切除术。由于该手术入路最高的分离位置可达胸骨上窝，因此能够更好地保证肿瘤切除的完整性，同时能够很好地显露前纵隔，充分暴露右无名静脉与上腔静脉的夹角，肿瘤与左右无名静脉、胸廓内静脉、上腔静脉及主动脉的关系，因此在胸腺瘤的手术治疗方面剑突下入路具有得天独厚的优势[22]。另外，在手术过程中打开双侧的纵隔胸膜后，该入路能够获得与正中开胸相似的手术视野，在清扫双侧心包外脂肪组织时，亦能充分暴露双侧膈神经，降低了术中误伤可能[23-24]。同时，该手术入路不对肋间神经产生压榨或损伤，降低了术后急性和慢性疼痛的发生[25]。但经剑突下入路需要注意: ① 剑突入路由于操作空间狭长且视野与纵隔平行，常需特制较长、弯曲的器械，目前临床上尚未有商品化的器械。② 在肿瘤较大、位置较深或者需完全清扫纵隔淋巴结时，器械和镜头常互相影响，给清扫深处的淋巴结带来困难，因此当肿瘤直径较大或怀疑为恶性前纵隔肿瘤时需要慎重的选择手术入路。③ 由于腔镜及器械易破入腹腔，有可能造成气腹的风险。④ 在手术过程中由于心膈角与切口距离较近，为清除心膈角脂肪带来了困难。⑤ 由于使用气腹机建立人工气胸，术中一旦发生血管破裂，容易导致气栓的可能。

综上所述，经剑突下胸腔镜前纵隔病变切除术与经侧胸胸腔镜前纵隔病变切除术在手术时间、术中出血量、术后引流管置管时间、住院时间等方面无明显差别，而经剑突下手术方式在肿瘤切除范围、减轻患者术后疼痛以及减少术后引流量等方面存在优势。