心脏电子植入装置对无症状性心房颤动的诊断意义

高明喜, 沈 蕾, 廖敏蕾, 李晓惠, 温沁竹

(1. 上海市第一人民医院宝山分院 心内科, 上海, 200940;2. 上海市宝山区卫生和计划生育委员会, 上海, 201900;3. 上海市第一人民医院 心内科, 上海, 200080)

心房纤颤是临床中最为常见的心律失常，其在普通人群中的患病率估计为0.4%～1.0%, 主要受年龄增高及安装起搏器的影响。植入起搏器后心房颤动(AF)和慢性房颤的年发病率分别为5%和3%[1-3]。AF可以通过症状表现出来，但也可表现为“无声”房颤，而后者可能是心脏起搏器患者中最常见的形式。心律失常的预后与潜在的心脏疾病有关，不一定会有外在症状[4-5]。因此，对于心脏起搏器植入体内后患者发生无症状房颤的诊断十分必要，进而能有效指导抗凝治疗和室率控制，降低患者脑血管意外(CVA)、心力衰竭与死亡的发生风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2016年1—12月本院心内科起搏器门诊的全部连续随访监控患者497例。所有入选患者临床资料包括性别、年龄、高血压病史、糖尿病史、历史基础心脏病类型、起搏类型、AV同步情况、目前抗血栓药物情况、既往CVA情况。常规记录体格检查、生命体征、实验室检查(包括脑钠肽水平)、心彩超及生活质量评价量表(SF-36)结果。房颤患者需要进行非瓣膜房颤患者卒中风险评估(CHA2DS2-VASC)评分。术康®App随访患者录入数据库。所有患者植入时间大于或等于0.5年，包括植入普通起搏器、双或单腔除颤器(ICD)、双室同步起搏器(CRT)或双室同步起搏和除颤器(CRTD)患者。自愿参加本试验，并接受本试验的随访和评估，同意签署书面的知情同意书。患者入院后均进行疾病评估。排除标准: 肝和(或)肾功能严重损害者; 肿瘤患者预期寿命<1年; 美托洛尔和(或)胺碘酮过敏; 房颤可逆原因，如甲亢、严重心脏术后等; 未来6个月内需要进行心脏手术或心脏移植; 严重瓣膜病变、慢性阻塞性肺疾病; 存在起搏故障，如感知或起搏故障、不适当检测等。

1.2 心律失常评定方法

所有入选患者检测时将起搏频率放至40次/min, 获得随访时的节律，并把既往检测的节律和植入时的节律进行对比。有心房电极植入患者[包括单心房起搏(AAI)患者]需进行心房高频事件(AHRE)分析, AHRE记录持续时间>5 min的房颤或房扑事件确定为无症状房颤事件。应用术康®App随访系统将患者检测资料拍照上传“云空间”。

1.3 CHA2DS2-VASC评分和目前抗凝药物使用登记

所有任何时间发生心律失常评定为无症状房颤患者均进行CHA2DS2-VASC评分和目前抗凝药物治疗现状登记。

1.4 SF-36生活质量评价和心彩超评定方法

所有入选患者进行基线和终点(1年)SF-36生活质量评价和心彩超检测。SF-36生活质量评价采用术康®App进行手机评测，记录量表总分。心彩超评定: 按照美国超声心动图学会推荐的前缘至前缘测定法，患者左侧卧位，以二维超声心动图为引导，测定左室舒张末内径(LVEDd)、左室收缩末内径(LVESd)、室间隔厚度(IVSTD)、左心室后壁厚度(LVPWTD)、左心室射血分数(LVEF)、舒张早期和晚期最大血流速度比(E/A)。固定由1名专职超声医师进行测定，各类指标连续测定3次，每次测5个心动周期，取平均值。术康®App随访系统将患者资料拍照上传“云空间”。

1.5 统计学方法

采用Windows SPSS 16.0软件包进行统计学分析。无症状房颤组与无房颤组的计量资料以均数±标准差表示，非正态分布数据(如年龄)采用四分位(IQR)法。两组独立样本单因素采用t检验，分类变量进行比较采用χ2检验，多因素分析如基线高危房颤患者(CHA2DS2-VASC评分≥2)选择抗凝治疗的影响因素，采用多元逐步线性回归，采用比值比(OR)与95%可信区间(CI)表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

在随访的497例患者中, 184例(37.0%)在随访期间的某个时间点显示心房扑动或房颤，中位监测时间为4.5年(0～10.5年)，其中54例(29.3%)在植入时已经有房颤病史。有130例植入起搏器后发生房颤，其中123例使用表面心电图检测心律失常, 7例检测到模式切换发作和心房电图分析。在这7例患者中，房颤发作持续数小时者5例，持续时间几分钟者2例。2组患者年龄、性别、凝血功能、起搏器植入时间和类型等均无显著差异(P>0.05)。

患者的特征比较见表1。其中184例有房颤或扑动史, 313例无心律失常记录。起搏器植入患者房室传导阻滞有88例(47.8%), 窦房结疾病(SND)45例(24.5%), 慢性房颤47例(25.5%), 心力衰竭2例(1.1%), 血管迷走性晕厥2例(1.1%)。 144例患者(78.3%)植入VVI/R起搏器(其中2例双心室用于房颤引起的再同步化)，而其余40例患者(21.7%)接受了一种保持房室结同步的起搏器，其中1例接受AAI/R起搏器, 38例DDD/R(20.7%)和1例三腔心脏起搏器。

表1 起搏器植入患者一般资料比较[n(%)]

与无房颤组比较, *P<0.05。

2.2 CHADS2评分和使用抗血栓药物的情况

图1为184例患者的CHADS2评分，结果显示高比例的患者面临发生栓塞的风险(76.5%, CHADS2≥2分)，其中有3例患者具有绝对抗凝的禁忌证, 9例患者有机械瓣膜，表明进行了抗凝治疗。

图1 患者在植入搏器随访期间发生心房颤动的CHADS2评分(n=184)

2.3 CHADS2评分≥2分接受抗凝治疗的患者的单因素与多因素预测分析

作者对CHADS2评分≥2分的接受抗凝治疗的患者行单因素与多因素预测分析，最终确定了131例样本患者。在单因素分析中，与未接受抗凝剂治疗的患者相比，抗凝治疗患者维持AV同步的起搏器比例较高(24.1% vs. 3.8%,P=0.002), 植入起搏器时发生房颤或扑动概率更高(34.2% vs. 11.5%,P=0.003), 中位随访时间更短(4.5年vs. 8.5年,P=0.004)。此外, 65岁以上患者(81.0% vs. 86.5%,P=0.408)和动脉高血压患者(78.5% vs. 82.7%,P=0.554)存在凝固倾向。见表2、3。预测抗凝因素在起搏器植入时(OR=12.25, 95%CI为2.86～59.99,P=0.003)和植入适应后出现心房扑动或房颤(OR=4.51, 95%CI为1.74～10.47,P=0.001)。此外，年龄≥65岁(OR=0.22, 95%CI为0.03～1.11,P=0.05)、动脉性高血压病史(OR=0.29, 95%CI为0.08～1.05,P=0.06)与心房颤动无相关性。在最终模型中未观察到相互作用(总体显著性检验/组块检验,P=0.05)。根据ROC曲线下面积评估该模型的预测能力为0.76, 95%CI为0.63～0.85。

表2 抗凝治疗的单变量因素分析(n=131)

监控时间采用中位数(四分位间距)表示。与无抗凝治疗比较, *P<0.05。

表3 心房颤动相关因素的Logistic回归分析(n=131)

这项评估从2017年开始对患者进行持续跟踪，大大提高了对有房颤且未接受适当抗血栓治疗患者的发现率。图2显示170例无抗凝禁忌证且无瓣膜假体患者的抗栓治疗与CHADS2风险相关的分布。虽然CHADS2评分预测中风风险高，但也只有52.6%的患者接受了抗凝治疗, 37.6%正在接受抗血小板治疗，特别是在CHADS2评分≥2分的患者中，仅有61.0%的患者使用抗凝治疗。

图2 CHADS2评分与抗血栓治疗的关系(n=170)

3 讨 论

本研究中植入永久性起搏器的患者发生无症状房颤比例较高，有近37.0%的患者在随访期间出现房颤，患者的共同特点是老年人居多，多数患有心脏病，安装心室起搏器的比例高。相比于植入心房起搏器的患者，植入心室起搏器患者的房颤风险更高，特别是那些伴有窦房结疾病的患者[6-7]。同时植入双腔起搏器的患者，尽量减少对心室的刺激可以显著降低房颤和血栓栓塞风险。本研究观察到在无任何绝对禁忌证的患者中进行抗凝治疗的例数偏低。CHADS2评分≥2分的患者是临床上需要抗凝治疗的重点人群，但实际上只有61.0%的人接受了抗凝治疗。抗凝治疗的相关因素包括植入心脏起搏器与房室同步性、植入时房颤情况、年龄以及高血压等[8-9]。

有不少研究也指出起搏器植入患者进行抗凝治疗的例数还是偏少，如Sparks P B等[4]研究中，在110例起植入搏器患者中有47.99%出现房颤，所有患者都被认为有高度栓塞风险，但只有15.0%的患者接受了抗凝治疗。Carlsson J等[10]发现，在306例患者中有42.6%患有房颤，进行植入术后有35.5%的患者出现房颤，房颤患者平均年龄为80岁，都面临血栓栓塞的风险，但是接受抗凝治疗的只有27.8%, 接受抗血小板治疗36.6%。考虑到抗凝药可以显著降低房颤患者血栓栓塞的年发生率，因此将抗血栓治疗纳入起搏器植入患者风险评估至关重要。

事实上，患者最初是由心内科医师在植入前进行评估，虽然有助于诊断心律失常和对有高度栓塞风险的患者进行适当的治疗，但是在后期监测期间，由于多数心律失常患者没有认识到这个问题，因此没有继续进行抗凝治疗。植入心脏起搏器患者无症状性心房颤动更频繁，在院外进行监测和检查心脏起搏器期间，如果患者没有提及症状，可能疏漏潜在的心房节律问题。研究[11-12]显示即使经验丰富的心脏病专家解读心脏起搏患者的心电图，往往也很难诊断无症状性心房颤动。

此外，临床起搏器植入医师并不总是将心脏起搏器患者作为重点对象进行监测。在大多数情况下，临时减少心室起搏率可以清楚地观察到心房节律。此外，虽然在检查过程中可能检测到心律失常，但患者未被评估或者明确建议进行抗血栓治疗。