无痛分娩下新产程时限管理对母儿结局的临床观察

陈志梅

深圳市妇幼保健院产科，广东深圳518000

在临床分娩管理中，原来普遍认为产程图属于较为关键的组成部分[1]。可以将合理的产程图作为一个早期的预警系统，及时作出科学的干预措施，在分娩中有着显著的贡献[2]。随着社会经济的发展，医疗水平也在不断提高，Friedman产程在当代孕妇中的作用已经不能满足其需求[3]。近年来，国外的相关研究资料表明[4]，采用新产程时限管理产程可在分娩中发挥重要作用，给予孕妇充足的试产时间，可将剖宫产率降低，同时减少医疗干预，对于母儿结局具有积极的意义[5]。然而在国内，对于新产程时限管理产程的研究资料并不多[6]。本研究中，为进一步分析无痛分娩下新产程时限管理对母儿结局的临床价值，特选取我院2015年6月～2016年6月期间收治的108例阴道试产单胎足月初产妇作为观察对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月～2016年6月期间我院收治的阴道试产单胎足月初产妇108例作为观察对象，按照随机数字表法将其分为两组，传统组与实验组均54例。本研究中所有产妇及其家属均对本研究知情，并自愿签署《知情同意书》，主动纳入该次研究中。纳入标准：所有产妇均为单胎、头位、足月的初产妇；无严重脏器功能损害；均满足阴道试产的条件；临床资料均完整；无严重糖尿病、高血压等慢性疾病。排除标准：存在严重心、肝、肾等脏器功能障碍者；不具备阴道试产的条件；存在严重慢性疾病；神志不清者；存在沟通障碍者；临床资料不完整者。实验组：年龄21～34岁，平均（28.4±2.3）岁；身高154～175cm，平均（165.36±2.27）cm；孕周37～41周，平均（39.64±1.35）周；体重48～83kg，平均（63.20±1.53）kg。传统组：年龄21～35岁，平均（28.4±2.4）岁；身高154～173cm，平均（165.31±2.20）cm；孕周37～42周，平均（39.70±1.32）周；体重48～82kg，平均（63.17±1.50）kg。本研究中两组患者的年龄、身高、孕周以及体重等比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究工作均已征得医院伦理委员会批准与同意。

1.2 方法

传统组：给予本组阴道试产单胎足月初产妇采取Friedman产程曲线。从临产出现规律性宫缩开始，直至宫口扩张至3cm为潜伏期。若宫口扩张至3～10cm时，则为活跃期。活跃期宫口扩张停止时间超过4h为活跃期停滞。在硬膜外麻醉无痛分娩时，若活跃期宫口扩张停止时间超过3h为第二产程延长。

实验组：本组产妇采用新产程时限管理产程，主要根据《新产程标准及处理的专家共识》在临床中进行指导。剖宫产指征并不将潜伏期延长（初产妇＞20h，经产妇＞14h）列入其中，产妇破膜后，在缩宫素静脉滴注12 ～ 18h之后方可诊断为引产失败。在可疑胎儿窘迫的前提下，第一产程虽有进展但缓慢，并不将其作为剖宫产指征。产妇的活跃期指征为其宫口扩张6cm；当产妇破膜且其宫口扩张至少≥6cm后，产妇的宫缩呈正常情况，但是宫口已经停止扩张≥4h可作为活跃期停滞的标志，若宫缩欠佳，则在宫口停止扩张≥6h后，方可诊断。其中活跃期停滞可作为剖宫产的主要指征。第二产程，若初产妇在硬脊膜外阻滞下，且第二产程＞4h，但产程并无进展，胎头呈下降、旋转状态，即可将其诊断为第二产程延长。

1.3 观察指标、判定标准

1.3.1 观察指标 对比分析两组产妇的分娩方式（自然分娩、产钳助产、中转剖宫产、会阴侧切）、产程时间（第一产程、第二产程、第三产程、总产程）、医疗干预（人工破膜、静点缩宫素）情况，并观察两组的产后并发症以及新生儿结局（新生儿窒息、巨大儿等）情况。

1.3.2 判定标准 新生儿窒息判定标准：新生儿的Apgar评分＜7分；巨大儿判定标准：新生儿的体重≥4000g[7]。

1.4 统计学处理

用SPSS20.0软件中核对本研究中涉及的数据，并进行相关统计学处理。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇分娩方式比较

实验组中，自然分娩产妇、中转剖宫产产妇与传统组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组产妇的产钳助产发生率、会阴侧切发生率对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组产妇产妇分娩方式比较[n（%）]

2.2 两组产妇的产程时间比较

实验组产妇的第一产程以及总产程时间均较传统组更长（P＜0.05）；两组产妇的第二产程以及第三产程时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组产妇的产程时间比较（±s，min）

表2 两组产妇的产程时间比较（±s，min）

组别 n 第一产程 第二产程 第三产程 总产程时间实验组 54 605.36±115.34 99.65±30.62 6.38±1.42 670.81±130.50传统组 54 482.71±110.33 96.03±30.57 6.48±1.35 550.50±111.22 t 5.65 0.61 0.38 5.16 P 0.01 0.54 0.71 0.01

2.3 两组产妇医疗干预情况比较

实验组产妇的人工破膜、静点缩宫素的发生率均较传统组更低，且总医疗干预率为27.78%，低于传统组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组产妇医疗干预情况的比较[n（%）]

2.4 两组的产后并发症以及新生儿结局比较

实验组中，产妇发生产后出血、产后尿潴留等并发症的概率高于传统组，且新生儿结局中，巨大儿发生率、新生儿窒息发生率均稍高于传统组，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组产后并发症以及新生儿结局比较[n（%）]

3 讨论

近十几年来，剖宫产的发生率在国内外均呈不断上升趋势。由剖宫产所引起的各种产后并发症对母儿健康均具有较大威胁[8]。目前，该类现象已经引起了社会的广泛关注。在我国，剖宫产率高达46%，对于部分地区，其剖宫产的发生率已经达到70% ～ 80%，这类情况不容忽视[9]。而且，其中有一部分剖宫产为无指征剖宫产。国外临床研究表明，若剖宫产发生率升高至一定水平，则过高剖宫产发生率不但未能有效降低孕产妇死亡率、围产儿死亡率，相反，更会导致其死亡率增高。其次，无指征剖宫产产妇的并发症发生率、死亡率均明显高于自然分娩产妇。

分娩期间，产妇的产程发生延长或者停滞，属于产程中转剖产的主要指征。因此，控制产程可降低剖宫产的概率，同时对于保障母婴健康具有较为重要的意义[10]。在20世纪50年代，传统Friedman产程标准在无痛分娩下发挥着重要作用[11]。在该产程的指导下，其将产妇的潜伏期以及活跃期分为第一产程。当产妇的宫口开大3cm时，即可将其判定为开始进入活跃期。然而，在当今社会，随着社会经济的发展，受孕妇体重、婚育不断延迟以及胎儿增大等因素影响，导致自然分娩的过程也在发生着较大的变化[12]。对于部分孕妇，其直接选择使用剖宫产术，将妊娠终止。在21世纪初期，传统Friedman产程标准遭到质疑，并提出新产程标准，将传统产程标准完全颠覆[13-14]。

本次研究中，给予实验组产妇在新产程时限管理标准下指导产妇分娩，而传统组则采用Friedman产程标准。结果显示，实验组产妇的自然分娩率为81.48%，明显高于传统组（62.96%）（P＜0.05）；实验组的中转剖宫产率为7.41%，低于传统组（P＜0.05）。产程异常为产妇进行剖宫产的主要指征，实验组第一产程时间为（605.36±115.34）min、总产程时间为（670.81±130.50）min，均较传统组更长，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果证明，在新产程时限管理产程标准的指导下，产妇具有充分的试产时间，且在活跃期停滞时的剖宫产发生率明显降低，对于产妇初次剖宫产率的降低具有积极意义。

在新产程时限管理标准指导下，对于产妇的产程时间具有延长效果，但产程延长后，产妇易发生产后出血、尿潴留等并发症，可阻碍胎儿的胎头下降。不仅如此，对于子宫收缩具有影响，易引发胎盘或者胎膜滞留[15-16]。因此，医护人员应积极鼓励产妇排尿。本次研究结果中显示，实验组的产后出血率为5.56%，产后尿潴留发生率为9.26%，巨大儿发生率为11.11%，新生儿窒息发生率为3.70%，均较传统组稍高，差异无统计学意义（P＞0.05）。结果提示，采用新产程时限管理产程标准后，并未增加母儿不良结局的发生，安全性较高。不仅如此，实验组的医疗干预较少，相较于传统组，其人工破膜、静点缩宫素的发生率明显更低（P＜0.05）。值得重视的是，在实施新产程时限管理产程标准过程中，应加强中转剖宫产产妇的产后出血预防措施，如早期合理使用前列腺素制剂、早期合理使用球囊填塞等。而且，在实施新产程时限管理产程标准过程中，临床应加强医护人员培训干预，加强监测孕产妇实况，时刻警惕产后出血等各种并发症发生。同时，应给予母儿实际状况作全面、充分评估，并充分考虑社会心理因素等影响因子，从而有效降低各种不必要产程干预，以安全的减少首次剖宫产率。

综上所述，在临床中推广新产程时限管理产程标准，产妇具有充分的试产时间，将剖宫产率降低，对母儿结局并未有较大影响，安全性较高。