张志毅：骨关节炎早期识别和优化管理是治疗的关键——欧洲骨质疏松和骨关节炎临床经济学会（ESCEO）关于膝骨关节炎治疗规则系统建议的剖析

文图/《中国医药科学》 费 菲

哈尔滨医科大学附属第一医院副院长、风湿免疫科主任张志毅教授在风湿免疫病领域很有声望，目前兼任中华医学会风湿病学分会副主任委员、中国医师协会风湿免疫科分会副会长、海峡两岸医药交流协会风湿免疫专委会副主任委员。在日前召开的第六届海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会学术年会上，张志毅教授详细解读了欧洲骨质疏松和骨关节炎临床经济学会（ESCEO）关于膝骨关节炎治疗规则系统的建议，对我国骨关节炎如何早期识别，应该如何进行疾病的管理提出了新颖独到的见解。

张志毅教授介绍，骨关节炎（osteoarthritis,OA） 是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，预计到2020年将成为第四大致残性疾病，给患者、家庭和社会造成巨大的经济负担。北京协和医院曾小峰教授曾指出，我国40岁以上人群骨关节炎总体患病率高达46.3%，我国骨关节炎患者人数约为2.56亿。有文献报道，我国55岁以上人群1/4有膝关节疾病，其中1/2以上患有骨关节炎，1/10致残。即每个人如果有机会活到85岁以上，一半的人都会患上骨关节炎。 40岁以上人群膝关节疾病的年发病率为3%。

□ 张志毅：骨关节炎的早期识别和管理至关重要

骨关节炎治疗作为大病和慢病，是当前最热门的一个研究领域。眼下骨关节炎的治疗还缺乏有效的方法，原因是诊断延迟。主要临床诊断方式是X线检查（骨关节炎明确临床诊断的“金标准”），诊断标准由Kellgren JH、Lawrence JS提出，按照国际KL分级标准，当KL≥2级时可诊断为影像学骨关节炎。但按照这一标准确诊，骨关节诊断都会发生延迟，治疗效果自然就不佳。按照临床上的说法，目前骨关节炎处于无药可医的地步，因此对其的防治和管理显然要重于治疗。

三种观点亟待更新

以往有三种观点亟待更新，一是认为骨关节炎是普通病或甚至不是病，而是自然老化过程。其实骨关节炎堪称骨骼肌肉系统疾病中的“大象”，目前是患者数量最多的疾病之一。同时，骨关节炎也是最常见的风湿病。但由于较多人认为骨关节炎似病非病且缺乏有效的治疗方法，骨关节炎在风湿病学界被严重的忽视，缺乏更多的药品研发参与疾病治疗，对骨关节炎的研究多集中在骨外科、运动医学、营养学、代谢学等学科。二是认为骨关节炎是软骨甚至关节的病变，目前新的观点认为骨关节炎属于全身性疾病——骨关节炎往往合并疾病、疼痛进展、抑郁、焦虑、疼痛敏化。3年前，国际骨关节炎研究学会（OARSI）总结了骨关节炎研究领域的十大进展，其中排在第一位的进展是骨关节炎被定义为全关节乃至全身性的疾病，既包括全身性的一些因素，如年龄、性别、肥胖、过度运动、遗传等；也包括一些局部的机械因素，如关节形态学异常，关节内、外对线不良，关节负重，肌肉无力和创伤；还有合并疾病，包括疼痛进展、抑郁、焦虑和疼痛中枢敏化等。比如，临床上常见的度洛西汀以往是抗抑郁和焦虑的药物，最近又获批了用于治疗骨关节慢性疼痛的新适应症。骨关节炎导致的疼痛既来源于关节局部，也来源于中枢敏化。这意味着临床上用非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗骨关节炎治疗效果时好时差，主要原因就是骨关节疼痛有一部分由中枢敏化所导致，因此在NSAIDs疗效差的情况下，使用抗抑郁药物治疗疼痛可以产生很好的效果。这从另一方面说明骨关节炎是一种全身性疾病。 三是认为骨关节炎属于比较简单的疾病，而红斑狼疮（LE）、类风湿关节炎（RA）、强直性脊柱炎（AS）则是发病机制尚未明晰的复杂疾病。目前的观点则认为，骨关节炎是比红斑狼疮、类风湿关节炎和强直性脊柱炎更为复杂的疾病。骨关节炎具有高度的异质性，包括代谢型、滑膜炎症型、软骨下骨型、软骨受累为主型、老化相关型及创伤为主型等骨关节炎。在临床中可以把骨关节理解成不是一种疾病，而是类似于红斑狼疮的一组疾病，因此用一种方法或药物去治疗显然达不到很好的效果。

2019年全球最突出的一项研究进展是把骨关节炎定义为一种严重疾病。骨关节炎不仅在全球范围内普遍存在，而且患病率和危险因素随着生活方式的改变也在逐渐增加，骨关节炎导致患者伤残及过早死亡的风险增加，劳动力下降导致提前退休，给个人和社会带来过重的经济负担，最重要的是骨关节炎尚无可靠的干预措施阻止疾病进展，无法治愈；目前的疗法治疗效果甚微，治疗成本高且可发生危及生命的不良反应。此外，很多国家和地区把骨关节炎定义为大病并纳入了慢病管理。我国不同地区对骨关节炎的定义仍存在一些差异，有些地区把骨关节炎定义为慢病，比如北京；也有些地区未将骨关节炎纳入慢病管理，比如黑龙江省。因此呼吁全国的风湿病同道应与骨关节学组共同努力，让骨关节炎能得到更多的重视，被确定为大病、慢病，争取更多的资金和资源来共同研究这一疾病。

从骨关节的演变历史来看，以往用拉丁语命名痛风使用（gutta）这个词，后来演变为痛风（gout）。痛风目前被认为是可治愈的一个严重性的疾病，经过治疗、健康教育、慢病管理可以终身不发作就是治愈。随着生物制剂的应用，类风湿性关节、强直性脊柱炎已经实现了达标治疗，目前疾病发展态势可控，唯独骨关节炎在2.5亿年前的恐龙时代就已经出现（在恐龙化石当中发现其存在），经过漫长岁月的进化，这一疾病不但未退化，发病人数反而越来越多，且缺乏有效的治疗方法。因此，强调对骨关节炎的预防永远大于治疗，对疾病的管理永远优于治疗。

中国防治慢性病中长期规划16字方针（2017～2025）：政府主导（高危人群）、部门协作（技术支持）、动员社会（一般人群）和全民参与（第一责任人），“四位一体”开展大病防治和干预。全民参与，就是习总书记提出的“每个人是自己健康第一责任人”。你我的健康，是对家庭和社会最大的贡献，如果不注意维护好自己的健康导致患病，就是自私的行为，既浪费家庭和社会的金钱，也浪费周围最亲近的人的时间，因此骨关节炎的管理是从每个人做起，从现在做起。

对于高血压、骨质疏松、糖尿病等疾病，中国疾病预防控制中心（CDC）已建立了慢病管理的措施和体系。2018年，海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫专业委员会骨关节炎学组与CDC的专家交流过，认为以骨关节炎为首的风湿病领域的多种疾病，目前相关慢病管理的法规法条是支离破碎甚至是空白的。

骨关节炎学组最近开展了两项工作，一是建立骨关节的健康指数，同时与CDC联手开展骨关节的慢病管理。骨关节炎的防治和管理是贯穿全程的，重在早期干预。早期干预，就是要求做好骨关节的早期诊断。张志毅教授表示：“疾病的演变有个过程，从健康到发生疾病是个很漫长的过程，这一过程可称为第三状态。在第三状态当中发现了、进行了干预可能就恢复了健康，如果任由其发展就可能变成一种疾病。骨关节是慢性病，从发生发展到最后结局并不是一蹴而就的过程，这就提示骨关节炎的早期识别对风湿病医生来说，既非常重要，同时也是一项严峻的挑战。”

对早期的骨关节炎来说，目前尚无广泛认可的定义。国内外包括来自国际骨关节炎研究学会（OARSI）、美国风湿病学院（ACR）、欧洲抗风湿联盟（EULAR）等，眼下都在紧锣密鼓地开展制定骨关节炎的定义工作。所谓骨关节炎就是具有典型的骨关节炎的临床症状，对于普通X线检查缺乏发现或伴有轻微的典型骨关节炎的表现，但具有骨关节炎的危险因素，比如职业因素、肥胖、易受外伤、膝外伤史/高负重、遗传因素等，即早期骨关节炎。目前国际上针对早期骨关节炎制定了3条诊断标准：第一、最近的一年里至少出现两次10天以上的关节疼痛发作；第二、影像学标准：K-L分级0级、Ⅱ级或达到Ⅱ级，但病变相对局限，只在骨赘，缺乏其他或关节间隙的改变；第三、至少符合两条之一即可诊断早期骨关节炎。关节镜检查：至少两个关节区（ICRS分级）Ⅰ～Ⅳ级并伴有周围组织的软化和肿胀的病理改变；核磁共振（MRI）要求至少符合两项病理改变：软骨形态WORMS评分3～6分，软骨BLOKS分级2～3级；半月板BLOKS分级3～4级；BMLs（骨髓病变）WORMS评分2～3分。但知易行难，即使已出台了这些诊断标准，我国众多骨关节炎患者的诊断为何还是发生了延迟？这是因为骨关节炎的诊断工具中比如有些分子标志物目前缺乏一致性的结果，影像学检查难以普及，如关节镜或核磁共振费用高，在基层医疗机构中很难推行。

骨关节炎如何早期识别？

国际上最近推出的骨关节炎早期分类标准草案，正在逐步进行验证。这一草案分为ABC三部分：A、进行患者问卷调查，让患者填一些问卷，描述有哪些症状，患者给自己进行膝关节创伤或骨关节炎结局评分：4个KOOS评分量表中有2项需要评分为“阳性”（≤85%）。B、临床检查至少需要符合一项标准：关节线的压痛、有骨擦音；最重要就是X线检查：KL分级在0～1级（胫股关节和髌股关节）X线缺乏诊断意义，但患者表现为压痛、骨擦感，结合患者问卷调查，有助于患者骨关节炎早期筛查，适合于初级卫生保健部门应用。骨关节炎的一些临床症状，比如使用关节时疼痛、短暂的晨僵、骨擦感、运动受限、关节肥大等，这些症状与X线影像学缺乏关联，但这些症状给诊断骨关节炎提供了有用的帮助。C、临床检查。X线检查适用于晚期的骨关节炎诊断。早期识别骨关节炎最重要的是临床检查及危险因素筛查、仔细询问病史等。

在X线检查外，风湿病学领域针对骨关节炎开展了更多检查，包括超声、核磁共振等。其中核磁共振对骨关节炎的早期诊断发挥了重要的作用。X线正常的情况下，核磁共振能发现哪些骨关节炎的临床表现？美国组织了缺乏任何骨关节炎症状表现的患者到医院接受核磁共振检查。年龄50～90岁的志愿者，X线正常（KL 0级）。结果发现了很多骨关节炎的临床表现：软骨损伤69%、骨赘74%、骨髓水肿52%、半月板损伤24%。病例：核磁共振膝部骨关节炎后角基线二级信号，到24周三级信号（仅一层），到48周时半月板撕裂（二层），导致关节软骨生物力学功能改变，最后导致骨关节炎发生。

在关注骨关节炎的同时应注意到，在正常人衰老的过程中也有同样表现，因此目前临床上最大的挑战是骨关节炎解剖学的特征与正常老化怎么区别？一个老年人早上起来照镜子，发现自己已不是20年以前的年轻人，这只是表面现象，他的骨关节实际上已悄悄地发生了一些病理变化，是疾病吗？不一定是。对于骨关节目前的治疗手段很多，对乙酰氨基酚、环氧化酶-2抑制剂、关节腔注射透明质酸、硫酸软骨素……多达几十种，但选择越多越证明这一疾病还缺乏有效的治疗方法。2015年，欧洲骨质疏松症和骨关节炎临床和药物经济协会（ESCEO）的工作组报告中，关于欧洲及全球腰骨关节炎治疗流程的推荐意见提出，国际上关于控制骨关节炎的循证指南依然缺少不同治疗方案之间的共识协议。硫酸氨基葡萄糖对骨关节炎的疗效目前意见不一，但临床证据表明，获得专利的结晶型硫酸氨基葡萄糖在止痛和功能上更为有效，优于其它氨基葡萄糖，可以帮助延缓骨关节炎病情发展。

对骨关节炎的早期干预，目前缺乏有效的改善病情的药物和方法，需要医生向患者进行更多预防和慢性管理的健康教育，欧美国家有很多相关教程，比如更多积极、专业和充分的交流、患者的整体评估、找出并解决患者的担忧、个体化教育（病情、治疗等）、让患者参与疾病管理决策、对治疗效果保持客观但乐观的态度、表达想再次见到患者的意愿等。

骨关节炎的疾病管理为何更重要？目前安慰剂与其他药物治疗对比有时缺乏太大差别，其镇痛作用与内源性阿片类物质是一致的。另外，体重管理（如果需要）、运动（神经肌肉训练/强化）对骨关节炎治疗有效。怎么运动才有效？2017年6月，美国《骨科与运动物理治疗杂志》发表的文章指出，健身跑步者的骨关节炎发生率为3.5%，而久坐不动人群的骨关节炎发生率为10.2%，进行竞技运动的这一数字是13.3%。

运动到什么程度是科学的？太空人不能动、失重的情况下，以及体力劳动使关节负重较大的情况下，骨关节炎患病率高。科技发展给人类疾病的诊断和治疗带来了很多机遇。比如，近10年，高血压的患病率增长了31%。目前我国高血压患者估计已超过2亿人。美国心脏协会（AHA）联合美国心脏病学学会（ACC）的指南重新定义了高血压诊断标准。指南将高血压定义为≥130/80mm Hg，取代以前140/90mm Hg的高血压标准。这是AHA/ACC 14年来首次重新定义高血压。将高血压定义为≥130/80mm Hg后，诊断标准改变后，让很多人一觉醒来发现自己突然成了高血压的患者。同样，骨关节炎的研究随着MRI病理学的检查、骨性代谢分子标志物的筛查后，骨关节炎可能越来越早地被发现，但是让所有的人都成了患者，这不符合目前医疗行业的一些要求，也不符合“健康中国2030”规划纲要的要求。

一个人从健康到逐渐衰老是一种自然规律。老化并不是一种疾病，就像九寨沟发生地震后导致泥石流，并没有进行修复重建，一年后再到九寨沟一看，风景比以前更加美丽动人，大自然有自我修复的能力。人体随着年龄的增长会发生一些生理病理变化，但人体从各个角度也有自身的修复和调节功能，并不一定是疾病的表现，因此骨关节炎虽然要重视但并不需要过分紧张，应该保持乐观积极的生活态度，改变不良的生活方式。既要防止骨关节炎同时也要把自己当成一个健康人，这样才能拥有一个健康快乐的人生。