67例胸腔积液患者病因诊断分析

张恩花

首都医科大学密云教学医院，北京 101500

胸腔积液分为渗出液及漏出液，其中渗出性胸腔积液，以结核性和肿瘤性最为常见[1-2]，但传统胸水生化及常规及病原学结果很难做到病因分析，对结核性胸水病因诊断方面传统的抗酸杆菌病原学诊断耗时间，且培养阳性率又不足25%[3]，诊断方法缺乏特异性，所以鉴别结核性和恶性胸腔积液是临床工作难题。在胸腔积液诊断中胸膜病理是诊断胸膜疾病的金标准[4-6]，但在一般基层医院做到胸膜病理很难。随着腺苷脱氨酶（adenosinedeaminase，ADA）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）检测在临床上的应用，许多学者认为胸腔积液中腺ADA活性升高是诊断结核性胸膜炎、恶性胸腔积液的重要辅助指标之一，但腺苷脱氨酶值具体多少有意义，对其说法不一。本文对67例胸腔积液患者的胸水ADA、CEA活性进行了对比分析，以探讨其胸腔积液临床病因分析中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院于2016年1月～2017年12月收治单侧为主胸腔积液患者67例，均诊断明确，其中24例结核性胸膜炎患者为上级结核病专科医院胸腔镜确诊或经验性抗结核治疗有效并随访6个月无胸水患者；18例恶性胸腔积液患者为经胸水找癌细胞、胸腔镜取活检等确诊为恶性肿瘤患者；11例心功能不全患者经心脏彩超等检查确诊并经抗心衰治疗效果明显患者；11例肺炎相关患者为经抗炎治疗胸水吸收完全，并随访6个月无复发患者；3例肾功能不全患者经规律血液透析、腹膜透析后并随访6个月无复发患者。

1.2 方法

回顾性分析67例胸腔积液患者，首先分为结核性及非结核性，比较两者患者ADA值差别；其次分为结核性及恶性胸水，再次比较其两者ADA值差别。所有患者再其次分为恶性及非恶性胸腔积液，比较两者CEA值差值。患者入院后均经胸腔彩超行胸水定位及签署知情同意书，并行胸膜腔穿刺术收集胸水标本，除送检胸水常规、生化、细菌学、胸水病理检查外，送检胸水ADA、CEA检查，ADA采用酶法检测，CEA用采用电化学发光免疫分析法进行定量分析。

1.3 统计学分析

2 结果

67例确诊胸水患者中，24例为结核性胸膜炎，11例心功能不全，18例恶性胸腔积液，3例肾功能不全，11例肺炎相关，其中以结核性和肿瘤性占63%。结核性胸水中ADA值与非结核性胸水ADA比较差异有统计学意义（P＜0.05）；结核性胸水中ADA值与恶性胸水ADA比较差异有统计学意义（P＜0.05）；恶性及非恶性胸腔积液患者中CEA指标比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1～ 3。

表1 结核性及非结核性胸水ADA值比较（±s，U/L）

表1 结核性及非结核性胸水ADA值比较（±s，U/L）

组别 n ADA值结核性胸腔积液 24 86.18±24.96非结核性胸腔积液 43 22.18±12.54 t 13.996 P 0.000

表2 结核性及恶性胸水ADA值比较（±s，U/L）

表2 结核性及恶性胸水ADA值比较（±s，U/L）

组别 n ADA值结核性胸腔积液 24 86.18±24.96恶性胸腔积液 18 21.47±15.78 t 9.634 P 0.000

表3 恶性及非恶性胸腔积液CEA值（±s，ng/mL）

表3 恶性及非恶性胸腔积液CEA值（±s，ng/mL）

组别 n CEA值非恶性胸腔积液 49 4.42±1.96恶性胸腔积液 18 51.41±31.81 t 10.425 P 0.000

3 讨论

胸腔积液是常见内科问题，胸水由肺、胸膜和肺外疾病均可引起。脓胸和漏出性胸腔积液通过胸水常规、生化及细菌学检验很容易诊断，而结核性和恶性胸腔积液经常规检查较难明确诊断，由于两者的治疗与预后截然不同，因此鉴别结核性和恶性胸腔积液在临床工作中有着特殊的临床意义。1978年Piras[3]等报告结核性胸水中ADA活性明显高于其他原因所致的胸水，提出胸水ADA活性可用于结核性和恶性胸腔积液的鉴别诊断。ADA是嘌呤核苷酸分泌的水解酶，ADA是嘌呤核苷代谢中重要的酶类，ADA能催化腺嘌呤核苷转变为次黄嘌呤核苷，再经核苷磷酸化酶作用生成次黄嘌呤，其代谢缓和终产物为尿酸，是一种与机体细胞免疫活性有重要关系的核酸代谢酶类。红细胞和T细胞内ADA含量最为丰富，ADA在组织中的分布具有多态性，淋巴细胞和肺组织中均有丰富的ADA，在淋巴细胞中活性最高，是T淋巴细胞对某些特殊病变产生的一种局部刺激反应[7]，ADA在淋巴细胞分化和单核细胞成熟为巨噬细胞的过程中起到一定作用，结核病的免疫反应以细胞免疫为主，即T细胞起主要作用，当宿主感染结核菌，细胞免疫受刺激，宿主通过细胞免疫抵抗结核病，胸膜的淋巴细胞明显增多，活性增强，故ADA在胸腔积液中含量也跟着明显增高，但肿瘤时因T淋巴细胞增殖抑制，ADA活性一般降低。本研究中结核性胸水中ADA值与非结核性胸水ADA比较差异有统计学意义（P＜0.05）；结核性胸水中ADA值与恶性胸水ADA比较差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，测定胸腔积液中ADA活性可作为鉴别结核性与恶性胸腔积液的检查指标。

国外研究中ADA＞70U/L作为临界值[8]，ADA在结核性胸膜炎的诊断敏感度为92%，特异度90%，国内研究中[9-10]以ADA＞45U/L作为临界值，ADA对结核性胸水诊断的敏感性为87.3%～94.8%、特异性83.3%～94.4%，漏诊率高。本研究中胸腔积液ADA以＞40.5U/L为临界值，对结核性胸膜炎诊断的敏感性为79.1%，特异性为88.9%，与国内文献报道的基本一致。

癌胚抗原（CEA）是较早用于临床诊断的肿瘤标记物，是人类胚胎抗原决定簇的酸性糖蛋白， 主要存在于结肠癌、胰腺癌、胃癌、肝癌、肺癌等，属于非器官特异性肿瘤相关抗原，其分子量较大，不易进入血液循环，所以恶性胸腔积液中CEA升高较血清出现更早且更显著，血清CEA阳性率约为40%～80%，但其升高与肺癌病理分型有关，阳性率由高到低依次为腺癌、鳞癌、小细胞癌。胸腔积液／血清CEA比值比单独胸腔积液和(或)血清CEA检测对恶性胸腔积液诊断更有意义[11-12]。有研究13对多个肿瘤标志物进行了评价并对过去15年的文献进行复习，发现CEA的准确率最高，可达85.35%，但敏感性仅为63.6%，该研究中有18例患者确诊恶性胸腔积液，标本CEA水平较非恶性胸腔积液患者明显升高，因此推荐CEA用于疑诊恶性胸腔积液的患者。本研究中恶性及非恶性胸腔积液患者中CEA指标比较差异有统计学意义（P＜0.05），其准确率为88.89%与文献报道的基本一致[13-15]。

综上所述，胸腔积液ADA、CEA活性检测简便、快捷、价格低，可以作为胸腔积液病因分析的的重要检测指标，特别是对结核性及恶性胸腔积液有较高的临床诊断价值，值得基层医院推广。胸膜病理是诊断胸膜疾病的金标准，胸腔镜检查对胸腔积液病因诊断中，诊断率高，有条件的基层医院推广，提高胸腔积液的诊断水平。