奥马哈系统在老年髋部骨折患者出院后延续性护理中的应用研究

高 莹 黄孝玲 梁伍今 赵 丹 王 芳

1.长春中医药大学护理学院，吉林长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，吉林长春 130021

奥马哈系统（Omaha System）是经北美护理学会（ANA）认可的一种标准化的护理语言体系，它由美国奥马哈家访护士协会（Visiting Nurse Association of Omaha）在社区随访实践中不断修订所形成[1]。目前已经在多个国家、多个病种的延续性护理中实施，且被证实能够有效改善患者最终护理的结局[2-4]。根据全国第6次人口普查结果显示，我国已进入老龄化社会，老年患者跌倒导致髋部骨折的数量呈现逐年增长趋势[5]。随着国民生活水平及文化素质的提高，老年髋部骨折患者术后的康复要求已从以往简单的身体活动无障碍到快速恢复“身心健康”，这要求医护人员不仅仅要关注患者住院期间的疾病转归，更要重视老年患者出院后生活质量及整体护理结局。2017年始课题组以科学、标准化的护理语言体系—奥马哈系统为理论指导构建了老年髋部骨折术后患者出院延续性护理模式，现已取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法选择东莞某三甲医院关节骨科2017年8月～2018年7月行髋部手术的老年患者116例，采用随机数字表法分为观察组及对照组各58例。观察组患者年龄64～82岁，平均（72.4±9.5）岁；男21例，女37例；小学及以下文化19例；初/高中文化29例；大专及以上文化10例；股骨颈骨折35例，股骨粗隆骨折23例；行全髋关节置换术29例，行半髋关节关节置换术6例，行PFNA手术23例。对照组患者年龄64～87岁，平均（73.6±10.2）岁；男27例，女31例；小学及以下文化23例；初/高中文化26例；大专及以上文化9例；股骨颈骨折29例，股骨粗隆骨折29例；行全髋关节置换术26例，行半髋关节关节置换术10例，行PFNA手术22例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者纳入标准：（1）术前诊断为髋部骨折且行髋部手术（包括全髋、半髋关节置换术、PFNA内固定术）治疗；（2）患者及家属知情同意参与本次研究；（3）患者常居本地至少1年以上；（4）患者出院日期为术后10～15d。两组排除标准：（1）患者术前生活状态以长期卧床为主；（2）患者伴有严重的心脑血管疾病；（3）患者精神异常、或患有老年痴呆；（4）患者术后未达到出院标准转院治疗。研究过程中观察组2例患者因自身原因退出，对照组3例患者在干预30天时失访，2例患者因自身原因退出。因此本研究共纳入有效样本量，观察组56例，对照组53例。

1.2 方法

两组患者围术期均给予常规诊疗、护理及健康宣教。随访方式均为微信视频访视。课题组在随访前1d通过电话或微信与患者取得联系，预约随访具体时间。

1.2.1 对照组 对照组患者出院前由管床责任护士发放《髋部骨折术后患者居家护理手册》，并按照手册健康宣教内容对患者及日常照顾者进行讲解。手册主要包括出院后的饮食护理、功能锻炼方法、生活起居注意事项、复诊时间及复诊手续，共4个部分。管床责任护士留取患者或日常照顾者电话、微信联系方式，告知其出院后3次随访时间。3次随访均由管床护士完成，随访内容以随访者主观评估及干预指导为主。

1.2.2 观察组 基于奥马哈系统构建老年髋部骨折患者出院后延续性护理模式

1.2.2.1 以奥马哈系统为基础构建系统、科学、规范的随访表 奥马哈系统由问题分类系统、干预系统及结局评价系统三个部分组成。其中问题分类系统包括环境相关问题、社会心理相关问题、生理相关问题、健康行为相关问题4个范畴，共42个常见问题；干预系统包括健康教育、治疗和操作规程、个案管理、监督4个类别；结局评价系统采用liter5点分级法从认知、行为、状况3个方面进行评价[6]。本次研究以奥马哈系统为理论指导框架，在查阅大量相关文献[7-10]、结合老年髋部骨折患者术后居家特点、综合考虑本地区居民家居习惯的基础上，创建了老年髋部骨折随访表。随访表包括患者一般资料（姓名、年龄、诊断、手术方式、出院日期、家居地址、日常照顾者）及随访内容。随访内容以奥马哈系统为框架进行梳理，问题分类系统以“居家常见、居家多发、居家可干预性、对患者整体护理结局影响程度”为原则，从奥马哈42项常见问题中筛选出10项随访干预问题，包括生理领域的疼痛、神经肌肉骨骼功能、排便功能、排尿功能；社会心理领域的精神健康、社交；健康行为相关领域的营养、睡眠休息形态、自我照顾；环境领域的住所。随访表对每一项随访问题都进行症状的详细描述，例如社会心理领域的精神健康问题描述为：（1）是否经常情绪低落不愿意外出；（2）是否经常忘记自己刚刚做过的事情；（3）是否经常感觉到孤单，认为自己不再被家庭认可；（4）是否对自己的疾病常避讳不愿提及；（5）是否经常感觉自己内心苦闷且不被理解。随访者根据列项问题描述内容进行评估，阳性评估结果即在相应问题描述前打“√”。每一项问题的干预措施均以奥马哈干预系统（健康教育、治疗和操作规程、个案管理、监督）为导向，以“居家干预可行性、居家干预可测性、家庭可配合程度”为原则进行筛选录入。如社会心理领域的精神健康问题干预措施，健康教育：指导患者自我有效调整负面情绪；与患者家属沟通，常陪伴患者；家属陪伴患者参加社区活动；让患者参与到家庭劳动中，让其感受存在的价值；培养患者文娱爱好，如下象棋、唱歌等。治疗操作规程：指导患者进行正念加压训练；监督：指导日常照顾者通过言语、行为对患者的心理状况进行动态的评估。个案管理：转介社区就诊，服用抗抑郁药物；转介医院心理门诊。每项干预措施均以分类列项形式呈现，随访者根据评估结果，选择干预措施，并在实施干预项前打“√”即可。以奥马哈结局评价系统为导向，分别从患者认知、行为、状况3个方面采用liter5点分级法从进行评价。本随访表经过20例患者出院随访预实验，Cronbach'sα系数为0.87。

1.2.2.2 随访人员规范化培训 对所有参与本次研究的随访医护均进行规范化的培训，培训主要内容包括：（1）奥马哈系统的基本理论及理念；（2）奥马哈系统目前在其他病种随访中的实施效果及经验借鉴；（3）随访中指导用语的规范标准、量化评分的规范标准；（4）随访评估干预原则：严格遵照随访表内容进行随访评估、干预，禁止个人主观导向的评估、干预。

1.2.2.3 建立患者电子信息档案 管床护士在患者出院前录入患者基本信息档案包括姓名、性别、诊断、手术内固定方式、出院日期、既往史、兴趣爱好、主要家庭成员、日常照顾者、家居地址、所属社区卫生服务中心、患者联系方式（患者本人及日常照顾者的电话及微信）、住院期间管床医护、每次随访评价结果。

1.2.2.4 随访干预方式 管床护士在患者出院前告知参与本次研究的目的、意义，并与患者或家属签定《参与随访权利与义务知情同意书》；告知患者及其主要照顾者3次随访时间；随访者每次随访均需对随访表中10项问题进行评估，干预措施可在前一次随访干预的基础上，根据干预列项内容进行增、减或强化。每次随访均需对患者护理结局现状进行量化评分。

1.3 评价指标

1.3.1 牛津髋关节功能量表（the oxford hip score，OHS） 1996年Dawsond等研制了OHS，该量表为目前国际上通用的髋关节功能量表[11-12]。该量表于2012年由我国学者夏振兰等[13]进行汉化，量表由12个封闭式问题组成，每个问题答案分为5个等级，从1～5分进行量化计分，最高分为90分，最低分为12分，得分越低代表髋关节功能越高。汉化的髋关节功能量表Cronbach'sα系数为0.94。

1.3.2 奥马哈结局评价系统 以奥马哈结局评价系统为理论依据，在两组患者出院后第7、30、90天时进行护理结局评价。护理结局从评价当时患者对该项问题的认知、行为、状况三个层面进行评价，采用liter5点分级法量化计分，得分越高代表患者护理结局越好。

1.4 统计学处理

采用Epidata3.0对调查数据进行双录入处理，运用SPSS17.0软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验，多组间比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者髋关节功能比较

两组患者在出院后第7天的髋关节功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而在出院后第30、90天时髋关节功能比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组优于对照组。见表1。

表1 两组患者髋关节功能比较

2.2 两组患者护理结局比较

两组患者出院第7天的护理结局比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院第30天时心理领域的社交、环境领域的住所比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而其他领域的比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组优于对照组；两组患者出院第90天时生理领域的疼痛、排尿功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而其他领域的比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组优于对照组。见表2～5。

3 讨论

3.1 以奥马哈系统为基础构建的延续性护理模式能够有效改善老年髋部骨折术后患者髋关节功能

目前我国多项研究已经证实奥马哈系统适用于我国居家延续护理指导[14-15]。老年髋部骨折术后患者的居家护理问题较多，如何帮助随访护士快速锁定评估方向、提供精准、全面的居家干预、有效改善患者护理结局一直是老年髋部骨折术后延续性护理需要解决的主要技术问题之一。本次研究我们以相关文献查询结果为支撑，借助以往老年髋部骨折术后患者居家随访经验、综合考虑本地家居生活习惯，最终从奥马哈42项常见护理问题中优选10项护理问题进行随访评估、干预。其中生理

领域的疼痛、神经-肌肉-骨骼功能的随访干预，让老年髋部骨折术后患者对居家疼痛、居家功能锻炼有了正确的认知、并为其提供了解决该问题的方法及途径；社会心理领域的精神健康、社交随访干预让患者能够身心愉悦的参与到家庭、社会生活中；健康相关行为领域的营养、睡眠休息形态随访干预为患者术后快速恢复体力提供基础保障。无痛（或者微痛）状态让患者心情愉悦的参与家庭、社会生活；重新融入家庭、社会生活的喜悦又促进患者心情愉悦，从而有效减少疼痛、焦虑感，如此形成身心健康的良性循环，促成患者在日常生活活动中不断强化髋关节功能锻炼，有效改善髋关节功能。而对照组随访干预以随访者主观意识判断为准则，缺乏系统、整体、全局的统筹，髋关节功能锻炼未融入日常生活活动中，因此在两组患者出院后第30天及第90天的髋关节功能比较观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者生理领护理结局变化比较

表3 两组患者社会心理领域情况比较

表4 两组患者社会健康行为相关领域情况比较

表5 环境领域情况比较

3.2 以奥马哈系统为基础构建的延续性护理模式能够有效改善老年髋部骨折术后患者护理结局

由表2～5可见，两组患者在出院第7天时（此时两组患者均未接受随访干预）的护理结局比较，差异无统计学意义（P＞0.05），这说明两组患者护理结局具有可比性；两组患者出院第30天时心理领域的社交、环境领域的住所比较，差异无统计学意义（P＞0.05），分析其原因可能为两组患者均刚刚出院不久，日常生活仍以卧床休息为主，社交形式以亲友家庭探视为主，患者较少有外出访友的社交需求、亦无需要身体参与的社交活动需求，因此在心理领域的社交及环境领域的住所问题不突显，护理结局比较差异无统计学意义；两组患者出院第90天时生理领域的疼痛、排尿功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05），分析其原因可能为在出院第90天时两组患者术后伤口均已愈合，且对疼痛已经有了正确的认知，能够通过减少活动幅度、减慢活动速度来自我避免疼痛的发生；两组患者在出院后第90天时均能够起床如厕，排尿习惯恢复、体位转换增大腹压；因此两组患者在出院90天时生理领域的疼痛、排尿问题不突显，护理结局比较差异无统计学意义。而两组患者在出院后第30天及第90天其它领域的护理结局比较，差异有统计学意义（P＜0.05），这说明奥马哈系统能够有效指导老年髋部骨折术后患者的延续性护理，且规范、统一的随访模式能够减少因随访者个人资质对患者护理结局的影响。传统随访模式中，随访者根据个人经验、主观意识进行评估、干预，且随访者更倾向于患者生理领域、健康行为领域相关问题的评估及干预，往往忽略社会心理、环境领域的随访干预，这种缺乏系统、整体、统筹全局的随访模式较少能促成患者身心健康的良性循环，因此对老年髋部骨折术后患者正向护理结局的影响较小。