中医辨证分型联合振动疗法治疗小儿脑性瘫痪的临床研究

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脑性瘫痪(cerebral palsy，CP)是儿科常见的临床疾病，以小儿多见，在出生1个月内出现非进行性的脑损伤或脑发育异常，如果不及时、有效治疗，患儿可遗留智力缺陷和运动功能障碍，给家庭造成巨大的精神和经济负担[1]。对于本疾病，临床治疗手段较多，包括药物、物理疗法、辅助器具、康复训练及心理疗法等，均取得了一定的治疗效果，但仍存在可提高的空间[2]。随着现代康复理念不断更新，越来越多的新技术应用于脑性瘫痪的治疗，有学者发现振动对于脑性瘫痪患儿肢体是一种反射性机械刺激，通过全身振动训练能够改善患儿的肌张力、运动能力和关节活动度，在促进精细及粗大动作恢复方面具有独特优势[3]。另外，基于脑性瘫痪儿童早期大脑的可塑性更强，此时进行干预治疗，大脑功能的重建和恢复会更好。中医疗法对小儿脑性瘫痪具有显著疗效，辨证论治是中医学的基本特点之一，也是中医学认识疾病和治疗疾病的基本原则，结合小儿脑性瘫痪的特点，在分析病因病机的基础上，辨证治疗小儿脑性瘫痪具有重要的应用价值[4-5]。为进一步丰富治疗选择，本研究以粗大运动功能(Gross Motor Function Measure，GMFM)量表、精细运动功能(Fine Motor Function Measure Scale，FMFM)量表及经颅彩色多普勒(transcranial color doppler，TCD)检查作为观察指标，探讨中医分型辨证治疗联合振动疗法对小儿脑性瘫痪的治疗作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：西医均符合脑性瘫痪的诊断规范；中医诊断为“五迟”“五软”；患儿监护人签署用药及治疗同意书；患儿临床资料完整，治疗依从性好。排除标准：先天性疾病或器质性疾病；有食物及药物过敏史；治疗期间中断治疗、失访病例；癫痫、疝气者；急慢性炎症感染者。选取2016年11月—2018年1月我院治疗的66例脑性瘫痪患儿，均明确诊断，其中男41例，女25例；年龄2～7岁；临床分型：痉挛型35例，运动障碍型18例，共济失调型13型。将所有患儿按照随机数字表法分为两组，各33例，经统计分析，两组患儿基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究获得我院医学伦理委员会批准。

表1 两组患儿基本资料比较

1.2 治疗方法 对照组给予常规药物、康复训练及护理措施，口服维生素B12、维D果酸，可根据患儿症状适当选择药物，如痉挛型：盐酸苯海索片(天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020224)2 mg口服，每天3次；运动障碍型：盐酸苯海拉明片(临汾宝珠制药有限公司，国药准字H14021492)25 mg口服，每日1次；伴发癫痫者应给予抗癫痫药，同时辅助运动功能、语言功能训练，进行相应的心理引导及治疗。

观察组采用振动疗法联合中医辨证分型治疗。振动疗法：嘱患儿取站立位，将双手放置在治疗平台，启动G3000振动式物理治疗仪，设置振动频率20 Hz，振幅1.0 mm，每次振动2 min，休息1 min，连续4次，每周最少5次。根据中医内科学中“五迟”“五软”的辨证分型，肝肾亏损证治法：补肾养肝，方药采用加味六味地黄丸加减；心脾两虚证治法：健脾养心，补益气血，方药采用调元散加减。上述方药随证加减：四肢萎软者加桂枝；口角流涎者加益智仁；纳食不佳者加砂仁、鸡内金；头项软者加枸杞子。两组患儿均持续治疗2个月。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 临床疗效[6]治疗3个月后评价两组患儿的治疗效果，记录肌张力障碍、共济失调及运动功能等改变情况。基本痊愈：肌张力障碍、共济失调几乎消失，运动功能正常，能正常参与工作和学习；显效：肌张力障碍、共济失调显著改善，大部分运动功能恢复，正常工作和学习受轻微影响；有效：肌张力障碍、共济失调改善，运动功能较之前进步，正常工作和学习受较大影响；无效：肌张力障碍、共济失调、运动功能无明显改善，正常工作和学习严重影响。

1.3.2 运动功能指标 治疗前后评定两组患儿的运动功能，包括粗GMFM量表和FMFM量表。GMFM量表共计88项，在无辅助和外力作用下，嘱患儿在不同体位下完成相应动作，根据完成程度赋予0～3分值，88项相加计算总分；FMFM量表共计61项，在检查者的辅助下，观察患儿对精细刺激的反应程度，根据反应程度赋予0～3分值。上述数值越高则说明患儿粗大运动、精细运动越好。

1.3.3 脑血流量指标 治疗前后评定两组患儿脑血流速度变化，仪器为我院彩超室KJ-2V1M型经颅多普勒血流分析仪，测定大脑前动脉(anterior cerebral artery，ACA)、大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)、大脑后动脉(posterior cerebral artery，PCA)的血流速度，连测3次，取平均值，以减少误差。

1.3.4 安全性分析 对两组患儿的安全性进行评价，记录血尿常规、肝肾功能及心电图变化，每1周检查1次，比较两组患儿不良反应状况。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 对照组总有效率为75.76%，明显低于观察组的93.94%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 例(%)

注：两组总有效率比较，χ2=4.243，P<0.05

2.2 两组治疗前后运动功能指标比较 治疗前两组患儿GMFM量表、FMFM量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后两组患儿GMFM量表、FMFM量表评分升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；与对照组治疗后比较，观察组治疗后GMFM量表、FMFM量表评分明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

2.3 两组治疗前后脑血流量指标比较 治疗前两组患儿ACA、MCA、PCA脑血流速度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后两组患儿ACA、MCA、PCA脑血流速度升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；与对照组治疗后治疗后比较，治疗后观察组患儿ACA、MCA、PCA脑血流速度明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

2.4 安全性分析 所有患儿无中断治疗、失访者，治疗期间无治疗相关不良反应，治疗方案安全性较高。

3 讨 论

脑性瘫痪是一种神经系统疾病，发病过程复杂，致残率极高。虽然随着诊疗技术的发展及康复理念的丰富，新生儿的死亡率呈降低趋势，但是脑性瘫痪的累积人数仍然居高不下，且以每年4.6万人的速度在递增[7]。新生儿出生后1个月内脑发育处于尚未成熟阶段，非进行性脑损伤或脑发育畸形，是导致新生儿脑性瘫痪的重要因素[8]。流行病学研究证实，脑性瘫痪发病率为2%～5%，在婴儿期脑性瘫痪发病率为0.1%～0.2%，多合并智力低下、语言障碍、癫痫等并发症[9]。目前脑性瘫痪的发病因素众多，新生儿出生体重越轻，脑性瘫痪的发病率越大，尤其是早产儿和低体重儿脑组织发育不成熟，特别是极低体重儿发病率远远超过正常婴儿10倍以上[10]。现阶段对于小儿脑性瘫痪的治疗措施较多，然而尚无一种完善的治疗体系，国内外以康复训练为主，药物、手术及其他手段为辅，康复医学已被证明在脑性瘫痪患儿康复中起到重要的作用，但康复疗效难以保证[11]。有研究发现单一的治疗不能使脑性瘫痪患儿整体功能恢复，脑性瘫痪的康复应是全身心和综合性的[12]。故治疗脑性瘫痪需要制定个体化方案，标本兼顾。

表3 两组治疗前后运动功能指标比较(±s) 分

与对照组治疗后比较，1)P<0.05

表4 两组治疗前后脑血流量指标比较(±s) cm/s

与对照组治疗后比较，1)P<0.05

中医古籍中并无“脑性瘫痪”的病名，其证候特点早在《颅囟经》《幼幼全书》中有所记载，与“五迟”“五软”等中医范畴相符合。“五迟者，立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟是也”；小儿“五软”是指手软、项软、脚软、腰软、背软，近年来关于脑性瘫痪的中医证型研究增多，古代医家认为脑性瘫痪的病因病机与先天和后天两方面相关[13]，先天肾气不足，父母精血虚衰，胎气不足，或后天失宜，气血亏虚，损伤脑髓。《张氏医通·婴儿门》记载：“皆胎弱也，良由父母精血不足，肾气虚弱，不能荣养而然。”将中医学运用到脑性瘫痪的治疗中，取得不错的疗效，但随着中医的现代化，个人经验难以满足临床的需求，故传统医学治疗小儿脑性瘫痪需要以辨证论治为基础[14]，以整体观念、辨证论治为原则，对患儿四诊信息进行辨证分型，确立治法治则，进而给予相应方药口服。现代临床研究发现，心脾两虚证、肝肾亏虚证患儿在临床特征、智力水平、大运动功能及听觉功能方面都存在差异，与中医“辨证论治”的思想相符合，治法方药也应因人而异[15]。故本次依据中医内科学“五迟”“五软”的治疗原则，选择治法方药，具有科学性和个体化。

振动是一种机械刺激，通过将振动刺激传递至患部，以改善机体功能，作为一种物理治疗手段，并逐渐用于康复领域[16]。随着康复医学水平的提高，研究发现其应用领域逐渐扩大，凡是涉及肢体功能障碍和肌肉功能障碍的疾病均可应用，包括脑卒中后遗症、骨质疏松、心血管系统、呼吸系统、骨关节系统疾病等[17]。重建脑性瘫痪患儿的肢体运动能力是患儿正常工作及学习的关键，运动功能与粗大、精细运动功能及肌张力关系密切。正常情况时，在神经调节下，肌肉纤维可发出规律的交替收缩，但脑性瘫痪患儿的锥体束受损，肌肉收缩无规律，导致肌张力升高和运动功能障碍。根据生物谐振规律，将外部机械振动按照一定频率作用于机体，可激活神经-肌肉系统，恢复肌肉的生物学谐振，从而解除脑性瘫痪患儿异常的病理状态[18]。经大量临床实践证实[19]，全身振动疗法可协助提高脑性瘫痪患儿的运动能力，降低肌张力，对肌肉和运动功能起到良好的改善作用。

GMFM量表、FMFM量表是目前康复领域公认、广泛应用的量表，可很好地评价粗大运动和精细运动能力，效应度、反应度和精确度均高，故可用于评价脑性瘫痪患儿的治疗、康复及预后。另外，脑微循环的改善也是脑细胞及纤维恢复正常，网络结构得到重建的基础[20]。本研究选用常见的GMFM量表、FMFM量表及TCD检查作为观察指标，发现治疗后两组患儿GMFM量表、FMFM量表评分升高，ACA、MCA、PCA血流速度升高，但观察组患儿的改善程度更明显，且临床疗效显著升高，说明振动疗法与中医辨证分型并用，相辅相成，可促进脑性瘫痪患儿的整体功能恢复。同时在药物安全性方面，两组患儿治疗期间无治疗相关不良反应发生，说明振动疗法与中医辨证分型并用安全性较高，脑性瘫痪患儿可以耐受，依从性高。