学习认知行为治疗的心路历程

宋红燕

我在初学认知行为治疗（CBT）时，没有经过任何心理咨询或治疗的系统培训，虽然接受了7年正规的学历教育，但当时对心理咨询或者治疗的认识仍然比较肤浅，加上认知行为治疗当时没有在国内普及开，所以在接触它时，更多的是带着半信半疑的态度，而对它的了解也仅仅来自于检索出来的有数据支持的文献，它短程有效、结构化的特点吸引了我。

后期有幸接触了导师举办的系列培训项目，经过4期的学习，我才慢慢开始对认知行为治疗产生感觉，尤其是那些信手拈来的技术，如三联表，寻找证据法，成本利益分析，概率分析法等等，这些对我一个新手心理治疗师来说，简直如获至宝，好像我掌握了这些技术，就变成了一名专业的心理治疗师，同时我发现这些技术还有一个非常好的功能，缓解了我作为一个新手心理治疗师的焦虑情绪，有了这些拿得出手的技术，我在与来访者沟通时变得有东西可说，这种美好的感觉实在是可遇而不可求。

这种美好感觉的第一次瓦解是在我接手了一名强迫障碍患者后，那些我引以为豪的技术在她面前瞬间失效，那些认知行为治疗的优势反而变成了让治疗关系不稳定的因素，如当我开始按照结构化的治疗程式引导患者时，患者表现出了极大的反感，她屡次挑战和冲破程式，那些很得心应手的技术，如心理健康教育，区分想法和情绪，识别负性想法等，在她身上变得硬邦邦的，没有温度，甚至因为我过多强调技术而开始出现了攻击行为，她开始迟到，在治疗中接电话，贬低认知行为治疗，进而质疑我的资质。我发现自己开始在治疗过程中变得急躁不安，六神无主，感觉手中的这把利剑不再锋利，变成一堆无用的破铜烂铁，那是我第一次对认知行为治疗产生了强烈的质疑。

连续在临床上碰到多个类似案例后，我慢慢寻找到了这个技术的软肋。这些失败的案例都具有相似的特点，他们除了有轴一诊断外，还有轴二的诊断，这些对传统认知行为治疗应答率差的患者大多具有人格障碍，认知行为治疗的基本假设在他们身上很难奏效，如CBT假设患者会遵守治疗协议，但有人格问题的患者，治疗动机很复杂，他们通常不愿意遵守那些条条框框;CBT还假设，患者经过短期训练后能学会识别情绪和认知，而这一任务对于人格障碍患者来说显然极其困难，众所周知，很多人格障碍患者心智化能力差，回避认知和情绪，故现实检验能力较差，所以区分想法和情绪、识别自动思维等技术对于他们来说，是非常有挑战性的;再者，治療关系对于人格障碍患者来说非常关键，心理治疗师与患者之间的移情、反移情通常是精神动力学治疗人格障碍患者的有力工具，但这一点在传统CBT中是被忽视的，具有人格障碍的患者本身与人建立关系就存在很大的困难，CBT治疗师如果以不带温度的技术作为切入点，不关注患者的情绪需求，那效果是非常堪忧的。

接踵而来的失败案例让我重新审视认知行为治疗，我逐渐意识到，也许一开始我对认知行为治疗的理解是不到位的，CBT最大的魅力应该是它的灵活性而非它的技术性，如果一味堆砌那些生硬的技术，尤其是用这些去理解人性，试图去扭转那些与自我模式、自尊等相关的认知和想法时，其实是把CBT用僵化了，违背了CBT的内涵和哲学基础。

那如何才能实现CBT的灵活性？在具体的CBT治疗过程中，心理治疗师怎样避免进入那些僵化的陷阱呢？

首先

作为CBT治疗师来讲，如果将CBT比作太极图的话，那CBT技术应该是“阳”，而共情和理解的态度则是“阴”，所以我们在导入CBT技术时，需要做到阴中有阳，阳中有阴，阴阳结合，在治疗过程中始终做到用接纳和理解的态度去慢慢铺开技术，如，当患者采用寻找证据法来矫正歪曲认知时，即使那些支持的证据多么荒诞，我们也要试图在理解他们的基础上去寻找其他更多的反面证据和多种可能性，不要把CBT的治疗过程变成争论观点对错的场所。

其次

正如CBT众多文献中记载的那样，CBT对强迫障碍、躯体形式障碍、惊恐发作，社交焦虑及广泛性焦虑障碍显示较为明确的疗效，而我们以症状作为切入点来展开CBT治疗时，疗效是非常显著的。而对于有明显人际关系困扰，亲密关系问题，人格成长问题的患者，传统CBT治疗确实需要更灵活一些，需要整合一些其他的技术。所以，当我们对疾病和人格问题做好细致的评估后，灵活地采用CBT技术可以有效规避僵化的陷阱。

最后

不管是什么样的心理咨询和治疗方法，人的情感、感受和内心世界都应该是心理咨询或治疗师关注的重点，所以著名的人本主义心理学家罗杰斯创立“来访者中心”疗法，这个基本观点对CBT治疗师也是如此，在CBT技术的使用上，我们要贴着病人往前走，以病人可接纳的节奏和状态开展治疗，强调技术的使用，同时也照顾到病人，技术的使用不留痕迹，但却让病人感觉到无形中有股力量在支撑着自己。

既有温度又有力量，不生硬且有弹性，我想这大概就是CBT的灵活性最集中的一种体现，也是CBT最大的魅力所在。