妊娠期肝内胆汁淤积症血小板和凝血功能变化

唐海燕 吴志辉 翁玉英 徐榕莉

妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠期妇女特有的一种疾病，患者的胆汁在肝内淤积，不能正常流动，导致胆汁酸在血液中增加，造成孕妇出现以皮肤瘙痒、肝功能异常为主的临床症状。ICP多发生于妊娠中晚期，对孕妇造成肝功能损害，会出现黄疸等症状[1-2]。还可以导致早产，死胎、胎儿窒息等危险，增加围产期发病率和死亡率[3-5]。ICP发病原因及机制还不清楚，可能与环境因素、女性生殖激素水平以及胆汁酸和胆汁酸代谢相关性遗传基因变异有关。ICP孕妇会发生无任何临床先兆的胎儿窒息、早产、胎儿死亡，因此，选择最佳的分娩时机、监测胎儿情况获得良好的围产结局是对ICP孕期管理的最终目的。本文旨在分析ICP孕妇血小板参数、凝血功能变化以及实验室特点，探讨ICP孕妇的血小板、凝血功能的变化及其临床意义。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2017年12月在我院分娩的169例ICP孕妇为病例组，年龄在25～38岁，平均（31.1±4.0）岁。诊断标准符合2015年中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》[6]；（1）诊断基本要点：以皮肤瘙痒为主要症状，无皮疹，可伴有肝功能异常，分娩后瘙痒消退，肝功能改善；（2）确诊要点：孕妇TBA≥10 μmol/L。排除标准：（1）排除肝炎病毒携带者或者肝脏疾病；（2）排除合并严重内分泌、血液、肿瘤、心血管、肾脏、消化道、肺脏、风湿免疫或肌肉骨骼、神经系统及其他系统疾病者；（3）非自然受孕者。随机选取同期在我院分娩的169例自然受孕健康孕妇，年龄24～37岁，平均（29.9±3.0）岁，作为对照组。两组孕妇年龄分布和基础疾病等基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者均知情同意，获得本院伦理委员会部门审核批准。

1.2 方法

收集病例组和对照组的临床基本资料和实验室检查数据，对这两组的血小板参数、凝血功能指标进行回顾性分析。血小板指标包括血小板（PLT）、血小板平均体积（MPV）、血小板体积分布宽度（PDW）和血小板压积（PCT）。凝血功能检测包括凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）及D-二聚体（D-D）。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血小板参数比较

病例组PLT低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；病例组MPV高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间PDW和PCT差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组凝血功能比较

病例组FIB、D-D、FDP高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组PT、APTT和TT比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

ICP是妊娠期间特发的肝脏疾病，主要对胎儿造成影响，导致胎儿窘迫、新生儿窒息、早产、死胎等不良妊娠结局，因此早期诊断并对患者进行评估非常重要，本文回顾性分析了ICP孕妇血小板参数、凝血功能及肝功能的特点及其临床意义。

人体骨髓造血干细胞在相关因素作用下分化为巨核细胞，巨核细胞胞质脱落生成血小板，血小板是参与凝血功能的主要指标。血小板参数PLT、MPV、PDW、PCT可以反映血小板的数量和质量。PLT能反映血液中血小板的数量，MPV表示血液中单个血小板的平均体积，不仅其变化能反映骨髓中巨核细胞的增生代谢情况，也能表示血小板的生成情况，被视作为是血小板功能和活化的标志。PDW可反映血小板活化程度。PCT表示血小板压积。本研究结果发现，病例组PLT低于对照组，病例组MPV高于对照组。ICP孕妇的血小板数量和正常健康孕妇相比较，差异有统计学意义（P＜0.05），血小板数量的差异可以提示ICP孕妇凝血功能的异常，对预防产后出血提供帮助。MPV在进行血细胞分析中意义重大，既可鉴别血小板减少的原因，也可用于判断骨髓造血功能的变化以及是否有出血倾向，还可用于帮助鉴别诊断某些疾病[7]。本研究结果ICP孕妇MPV高于正常对照组，未发现ICP孕妇的PDW、PCT和对照组有统计学差异，有待进一步研究。

凝血及纤溶系统在机体止血与出血方面起到非常重要作用。研究表明妊娠作为特殊生理反应，在怀孕过程可出现抗凝物质水平降低、纤维蛋白溶解下降等一系列变化，妊娠中晚期时机体处在高凝状态，这对产时大出血具有一定预防作用，但ICP 患者的血液流变学较正常孕妇发生了明显改变[8]。王海英等[9]人研究发现ICP 患者血管壁上皮细胞受损，从而破坏了正常的凝血系统与纤溶系统间的动态平衡。这些改变可引起诸多产后并发症如血栓、弥散性血管内凝血等，严重威胁孕妇和胎儿的生命。刘莉萍[10]通过对ICP 患者的血液流变学及凝血功能的检测，发现患者存在部分血液流变学和凝血功能指标异常，推测这可能是引起患者局部微循环障碍造成胎儿宫内缺氧的原因，也是引起妊娠结局不良的重要原因。本研究发现ICP患者PT、APTT和对照组差异无统计学意义（P＞0.05）；在纤溶方面，FIB、D-D、FDP明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），和以往研究一样[11]。FIB的增高表明孕妇的血液呈高凝的状态，容易导致血栓或产后大出血。ICP孕妇的D-D升高可能患者胆汁酸升高可引起胎盘缺血或绒毛坏死，损伤血管内皮细胞并释放出大量组织凝血活酶，导致血管内微血栓形成，机体继发纤溶亢进。微血栓的形成会导致局部微循环障碍，影响胎盘血流供应，对胎儿造成窘迫窒息的危害。FDP 是纤维蛋白（原） 被纤溶酶降解的降解产物的总称，反映血栓继发性纤溶的敏感指标，与D-D之间具有很明显的相关性。本研究发现ICP孕妇FDP和D-D均高于对照组，反映了ICP孕妇体内纤溶活性增强，有发生致弥漫性血管内凝血（DIC）风险。因此监测ICP孕妇FIB、D-D水平对妊娠结局有重要意义，因为它们也许能预测胎儿正常发育，胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、早产减少不良妊娠结局的风险[12]。

表1 两组血小板参数比较 （ ±s）

表1 两组血小板参数比较 （ ±s）

病例组 169 202．0±55．0 11．1±1．2 0．22±0．05 13．8±3．1对照组 169 215．0±51．0 10．8±0．9 0．23±0．04 13．3±7．1 t值 - -2．28 2．81 -1．66 0．71 P值 - 0．023 0．005 0．099 0．48

表2 两组凝血功能比较 （ ±s）

表2 两组凝血功能比较 （ ±s）

组别 n PT（S） APTT（S） TT（S） FIB（g/L） FDP（μg/mL） D-D（mg/L）病例组 169 11．11±0．62 26．83±2．99 15．89±0．73 4．65±1．14 6．48±4．38 2．78±1．20对照组 169 11．27±1．32 27．33±2．73 16．16±1．07 4．26±0．55 5．38±4．71 2．30±1．10 t 值 - -1．42 -1．64 -1．42 3．40 2．28 2．90 P值 - 0．160 0．101 0．158 0．002 0．023 0．004

综上所述，ICP孕妇的血小板参数及凝血纤溶指标较正常孕妇相比存在着明显改变。因此监测ICP孕妇的血小板和凝血功能很有必要，发现明显异常者及时处理，改善妊娠结局。