六西格玛法在提高科间会诊时效中的应用

佘柳君 付翠平 谢友

目前我国多数医院常规会诊模式突出问题是会诊超时、无指征会诊、会诊质量不高等，影响诊疗质量与安全，使患者满意度下降[1]。为了优化会诊管理，国内各大医院在制度、流程方面进行了探索与实践，实现高质与高效的院内会诊，充分发挥了大型综合医院的诊疗水平和管理水平[2]。六西格玛是一种结构性、系统解决问题的科学管理方法，近年来逐步运用于医院管理方面，它非常重视数据真实性、统计分析结果等，其流程改进模式被称为DMAIC，即定义（define）、测量（measure）、分析（analyze）、改进（improve）和控制（control），因其具有高度灵活性，对管理帮助很大[3-6]。对医院运行过程中许多诊疗步骤管理、制度完善等改进有很大的帮助。现以我院创伤骨科科间普通会诊时效为研究方向，采用六西格玛管理法降低会诊超时率，取得较好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院信息系统（HIS）收集数据，统计我院创伤骨科2017年1—12月接受的428例科间普通会诊资料：会诊申请发出时间和会诊完成时间，计算完成会诊所需的时间，统计会诊超时率，评估会诊时效性。纳入标准：（1）各科室通过医院HIS系统向创伤骨科发出的正常会诊申请，会诊记录等相关资料填写完整；（2）会诊申请为科间普通平会诊，非急会诊，非多学科会诊。统计结果显示，会诊超时56例，超时率13.08%，超时原因主要有节假日会诊15例、跨院区会诊14例、无指征会诊6例、患者外出10例、未按时写会诊记录3例、错过会诊通知4例、未按时书写会诊意见3例等。针对此现象，我院在2018年1—5月，对185例创伤骨科科间普通会诊应用六西格玛法进行管理。将2017年1—12月会诊的病例作为干预前组，2018年1—5月会诊的病例作为干预后组。干预前组会诊428例，干预后组会诊185例；两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 六西格玛管理方法的运用

（1）定义阶段。2017年12月成立管理小组，应用六西格玛方法，首先明确项目的目的，对科间会诊的时效性进行管理，减少科间普通会诊延误，降低会诊超时率，保障医疗质量和医疗安全；其次，由创伤骨科主任、医务科主任、科室质控主任、护士长组成管理小组，并制定小组职责和任务。小组成员熟悉会诊核心制度规定，了解医科两级对会诊的监管措施，对会诊从申请到实施的整个流程有实践经验。

（2）测量阶段。管理小组通过对2017年创伤骨科56例会诊超时病例进行个案数据分析，对创伤骨科会诊医生及各科申请会诊医生进行访谈，分析会诊制度、流程及相关岗位职责，总结超时主要因素及访谈结果，通过“头脑风暴法”，发现会诊超时原因前3位分别为节假日会诊、跨院区会诊、患者外出，见表2。

（3）分析阶段。深入分析会诊超时的构成项目，延误前3位原因。节假日会诊超时主要原因为：会诊申请科室发出申请在周五下午或者周末，同时没有注意进行必要电话通知，使得会诊医生第一时间难以发现申请或者会诊科室人员安排出现空挡。跨院区会诊超时原因：交通因素，跨院区会诊距离长，时间及交通费用矛盾突出，也有科室未能合理安排会诊或人力资源紧张因素。患者外出使会诊不能及时完成；一个原因是患者违反规定外出回家或者就餐等，不在医院，另一原因是患者到相关科室做检查，不在病房，与会诊医生缺乏相应沟通协调机制，影响会诊时效。其中节假日会诊15例、跨院区会诊14例、患者外出10例，部分超时病例同时受2个甚至多个因素影响。获得对问题和改进机会的定量化认识，聚焦改进方向。

（4）改进阶段。根据关键因素制定相应的改进措施。根据引起科间普通会诊超时的关键因素，从造成延误前3位原因，制定改进措施：

表1 干预前后组患者一般资料比较

表2 普通会诊超时原因构成

表3 管理干预前后科间普通会诊超时率对比

表4 干预后普通会诊超时原因构成

①会诊流程优化。明确会诊制度作为核心制度对医疗质量和安全的重要作用，相关资质、时限及记录要求做到应知应会的同时，针对性的补充节假日、跨院区相关规定内容。首先科室有明确的会诊排班，具体到个人。节假日及周五下午会诊申请，申请科室与会诊科室之间要有电话通知。对于跨院区会诊设定提醒机制，通过电话和信息系统对再次推送会诊通知。对于跨院区会诊的病例在绩效方面有适当倾斜，以补偿会诊医生的交通成本。

②会诊医生方面。首先要明确科室的会诊安排，明确自己的会诊任务。会诊医生要求接受对会诊制度及优化内容的专门培训及考核，每次会诊超时均需要对医务科进行反馈，说明原因及整改措施，超时次数积累超过3次则需对相关制度及流程再次考核。

③信息系统支持。充分利用信息系统的提醒功能。信息系统对会诊信息的发出和应答均有记录，应答的会诊医生同时确定为会诊责任人，不再是科室层面，故有明确的职责和要求后，应答医生会明确知道信息系统已将会诊质量及时效性监管落实到自身。信息系统对会诊全流程的各个环节均有时间记录，方便职能部门监管及质量改进。

④职能部门监管。超时会诊者按医院会诊管理规定每例扣科室绩效分0.5分。医务科有专人监管会诊质量，院科两级监管要形成PDCA良性循环，即监管要形成反馈和整改。同时要对科主任的管理责任进行考核，进一步起到对科室的督促作用。

⑤科室之间协作。科室之间充分做好沟通协调，要有沟通意识，对于可能造成会诊超时、影响会诊质量或者突发事件要及时联络沟通。加强患者管理，对有会诊申请的患者，科室要做好管理及安排，减少外出检查不在科室的时间，严控患者擅自外出。对于影响科室协作有关的因素，群策群力面对面交流，敢于提出合适的整改措施。

（5）控制阶段。建立新的流程制度方案后，管理小组根据检查表每周对会诊时效性进行督查；医务科每月进行监管汇总，并定期反馈给科室。特别是针对有超时相关因素的会诊申请，充分利用信息系统优势，对流程随时进行调整，使之不断巩固和提升。对于每例超时会诊分析原因，医务科公布监管结果，责任医生必须做好反馈，科间普通会诊超时率和绩效挂钩。

1.3 评价方法

比较干预前（2017年1—12月）和干预后（2018年1—5月）创伤骨科科间普通会诊超时率。我院科间非急会诊均定义为普通会诊，非急会诊，非多学科会诊，同院区内要求24小时内完成会诊，不同院区科间普通会诊要求48小时内完成，科间普通会诊超时率定义为普通会诊超时例数占普通会诊总例数的百分比。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件进行分析，计数资料用百分比或率（%）表示，组间比较采用χ2检验。计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

开展六西格玛管理方法后，统计185例科间普通会诊，超时例数为7例，科间普通会诊超时率从干预前的13.08%下降到干预后的3.78%，前后比较差异有统计学意义（χ2=62.257，P＜0.05），见表3。

7例会诊超时病例原因分别为患者外出2例、无指征会诊2例、未按时书写会诊意见2例、检查未完善1例。干预前主要超时原因节假日会诊、跨院区会诊造成的会诊超时现象已完全杜绝。同时也因无错过会诊通知及会诊太多所造成超时的情况。干预后科间普通会诊超时项目构成情况见表4。

3 讨论

六西格玛管理通过改进流程，实现无缺陷的过程设计。运用六西格玛方法可以有效提高医院普通会诊运作效率[6-8]，通过项目改进，我们进一步优化了院内科间普通会诊的流程，同时，在目前医院各科人力资源相对紧缺的情况下，提高科间会诊的效率，保证了医疗安全和质量，减少纠纷隐患，同时，对提高我院其他诊疗流程效率有提示和促进作用，体现了六西格玛流程再造的改善作业质量、提高作业效率和降低作业成本的三大目的。

六西格玛管理强调顾客驱动，流程改进都体现以客户为中心[9-10]。科间普通会诊超时不仅是医疗质量与安全的问题，同时影响患者对医院整体满意度。科间普通会诊超时率的降低，在患者和家属面前体现了医院制度的执行，增强患者对医生的信任，进一步提高医患沟通的效果。这对提高患者及家属的满意度有重要的现实意义[11]。

在将六西格玛管理方法应用于会诊管理的过程中，做好“以患者为中心”和“以数据为基础”的持续改进的理念，坚持流程全过程的优化和制度的执行，让六西格玛管理产生的效果更加显著。同时本研究注意到不同部门之间的沟通和互助对提高会诊效率有重要作用[12-13]。我们在上述研究的基础上，针对院内平台会诊各环节中存在的问题与不足，提出有针对性的改进和完善策略，在现有的六西格玛研究成果基础上，结合本院会诊制度及医院HIS系统的实际情况，归纳出具有三级医院特色的科间普通会诊流程管理模式，为三级医院各种流程管理进一步学习更多、更好地应用质量管理工具提供实践依据。