亚甲蓝对感染性休克患者动脉血气值和氧灌注指数的影响

陆雅萍 刘倩影 郁慧杰

感染性休克的严重低血压和末梢循环低灌注可引发急性多器官损伤或衰竭，是ICU常见的死亡原因之一[1]。亚甲蓝能有效改善顽固性感染性休克患者的血流动力学[2]，但其是否能直接改善氧供和末梢循环的灌注尚不明确。笔者通过观察亚甲蓝对感染性休克患者动脉血气值及氧灌注指数（PI）等指标的影响，进一步评估其治疗效果，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 将2016年7月至2018年6月我院ICU收治的感染性休克患者32例，按随机数字表法分为基础治疗组即对照组（C组）和亚甲蓝单次注射后持续输注组（M组），每组16例。两组患者性别、年龄、BMI、APACHEⅡ评分等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经嘉兴市第一医院医学伦理委员会讨论批准，并与患者家属签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合《感染性疾病诊疗指南》中诊断标准[3]；（2）年龄 18～80 岁；（3）家属要求积极治疗，并自愿参加本研究者。排除标准：（1）过去3个月内发生心肌梗死或脑血管意外；（2）妊娠；（3）对所用药物已知过敏者；（4）最近3d内使用硝酸盐类制剂；（5）患者和（或）家属拒绝加入本研究者。研究过程中将未到观察结束家属要求放弃治疗或死亡者剔除，并以同样条件补足各组病例数。

1.3 方法 患者入ICU后连续监测动脉血压、深静脉置管连续监测中心静脉压（CVP）指导输液。C组按感染性休克治疗指南进行基础治疗，包括液体复苏、抗感染、控制血糖和输血等对症支持治疗，并尽早使用缩血管药物维持血压以保护重要脏器功能；M组在基础治疗外，予亚甲蓝2mg/kg（加入0.9%氯化钠注射液50ml)中单次静脉泵注，20min注完之后以同样浓度继续泵注亚甲蓝2ml/h，共 24h。

1.4 观察指标 分别观察并记录确诊时（T0）、用亚甲蓝毕（T1）及单次注射亚甲蓝后第 1（T2）、3（T3）、5（T4）、7（T5）天患者平均动脉血压（MBP）、心率（HR）和无创脉搏氧灌注指数（PI；仪器型号Masimo Radical-7）的变化，同时对各时点的动脉血进行血气分析，观察酸碱度（pH）、PaO2、PaCO2、氧合指数（OI）、血乳酸（Lac）、还原血红蛋白溶解度（RHbS）、高铁血红蛋白（MHb）的变化。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，组内不同时点的比较采用方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时点MBP与HR变化的比较 M组T2时MBP明显高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），其他时点的MBP及各时点的HR与C组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；组内各时点与T0比较，两组患者 T1～T5的 MBP、T2～T5的 HR 比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者不同时点MBP与HR变化的比较

2.2 两组患者不同时点PI的比较 M组PI在T2～T4明显高于C组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），其它时点差异均无统计学意义（均P＞0.05）；C组T3～T5、M组T2～T5的PI与T0比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表 3。

2.3 两组患者不同时点血气分析的比较 M组T1的RHbS明显高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），其它时点各指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）；组内各时点与 T0比较，C 组 T5的 OI、T2～T5的 MHb、T3～T5的Lac差异均有统计学意义（均P＜0.05），M组PaO2、OI和 T2～T5的 MHb、T1的 RHbS、T3～T5的 Lac 与 T0比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；PaCO2和pH组内、组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表3 两组患者不同时点PI变化的比较

表4 两组患者不同时点血气分析的比较

3 讨论

感染性休克时患者体内产生大量的炎症因子并释放入血，刺激血管平滑肌细胞内诱导型NO合成酶激活并产生大量一氧化氮（NO），内源性NO主要是通过诱导鸟苷酸环化酶的激活，产生循环环磷酸鸟苷（GMP），继而导致内皮平滑肌松弛，导致患者对血管活性药物的反应性降低，最终导致血管舒张和严重低血压、心力衰竭、肺水肿、急性多器官损伤甚至器官衰竭[4]。血管张力的丧失，血管对内源性和外源性的血管收缩药物的反应降低，血管壁的屏障功能遭到破坏，进而出现血管内液体的渗漏等级联放大反应[5]，使感染性休克患者的病情恶化，并成为临床治疗时一个甚为棘手的问题。

亚甲蓝是一种氧化还原剂，作为NO的抑制剂，能抑制NO合成酶的表达，从而使NO的合成减少、活性降低，使明显扩张的血管收缩，血压升高，并能使心收缩力加强，心输出量增加，改善心功能，能有效纠正休克患者NO相关的血流动力学紊乱已被证实[6-7]。也有研究表明[8]，亚甲蓝通过抑制NO的作用可能增加了心肌对内源性儿茶酚胺的敏感性，改善血流动力学的同时使组织氧供有所增加。

既往也有学者报道了亚甲蓝在心力衰竭患者中的应用[1]，进一步证实了，亚甲蓝对改善患者的心输出量有积极作用，但是亚甲蓝使用时间一般比较短，当前研究只在病例报道中见较长时间亚甲蓝[9]。本研究对感染性休克患者采用基础治疗的同时通过亚甲蓝短时间大剂量单次静脉，再辅以长时间小剂量维持静脉泵注治疗，并与单纯基础治疗的患者进行了对照，观察了亚甲蓝改善血流动力学指标的作用和临床疗效。

在本研究中，两组患者的血流动力学指标明显改善，M组的MBP在T2即较C组明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05），这与当前众多学者的研究结果相符[2]；但是，这种拟内源性的儿茶酚胺的作用在收缩血管的同时，是否会减少末梢的灌注，进一步加剧组织器官的缺血缺氧状态。近年来PI被广泛用于评价末梢灌注情况[10]，本研究对感染性休克患者的PI进行监测发现，两组患者的PI在T2～T5均较治疗前升高，但M组明显高于C组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），从而证明亚甲蓝持续静脉输注能改善末梢灌注。

Juffermans等[6]认为亚甲蓝改善血流动力学指标的作用是暂时的，长期维持MBP的升高需要重复输注、连续输注或者使用更高的剂量，但高剂量的亚甲蓝在升高MBP的同时，会损害内脏器官的血流灌注和组织氧供，也有导致MHb血症的风险。为此在本研究中，我们采用2mg/kg的剂量先单次20min泵注完后继续予2mg/kg的剂量在24h内输注完毕，尽量避免高浓度的亚甲蓝对器官血流及组织氧供产生不利的影响，并对各时点生命体征、动脉血气值进行了监测。虽然两组MBP在T1～T5均较T0升高，但M组在T2即显著高于C组；两组HR均从T2逐渐下降至正常范围；两组PI虽均逐渐升高，但在T2～T4时M组显著高于C组；M组RHbS T1较T0显著增高，也显著高于C组，但呈一过性，在T2时即已恢复正常；两组MHb在T2、Lac在T3均开始显著下降，至T5已恢复到正常范围，组间比较无统计学差异；C组OI只在T5高于T0，而M组在T3即高于T0；M组PaO2只在T2开始高于T0，而C组不同时点间比较无统计学差异。本研究结果表明亚甲蓝的拟内源性儿茶酚胺的作用并不会加剧组织器官的缺血缺氧程度，也不会给患者造成明显的不良影响。可见本研究所用亚甲蓝的剂量和方法对感染性休克患者来说是安全，能够早期对患者的MBP、PI、PaO2、OI产生积极的作用，从而纠正患者的血流动力学紊乱，早期提高组织灌注，改善组织氧供，从而获得更好的疗效，可作为临床上治疗感染性休克的重要辅助药物。