肿瘤化疗居家患者PICC导管相关性感染危险因素分析及预防策略

潘恋俊 张素丽 刘爱霞

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）具有穿刺时危险性小、输注药物对静脉刺激轻、患者活动基本不受限制、留置时间长等优点，在临床中应用广泛，尤其是为肿瘤化疗患者提供了一条简便、有效、安全的输液通路[1]。尽管PICC置管的并发症相对较少，但由于恶性肿瘤患者免疫力低下，并发感染机会大，且随着留置时间的延长，发生中心静脉导管相关性感染（CRI）的发生率逐渐增加，包括局部感染、导管相关血流感染（CRBSI）及潜在感染等[2]。CRI不仅影响PICC导管的使用、造成非正常拔管，也会严重威胁患者的生命安全。恶性肿瘤患者化疗具有周期性，治疗间歇期患者一般居家护理，规范维护监控缺失，是CRI等并发症的高发时间段。为分析化疗间歇居家期间并发CRI的危险因素，并探讨相应的预防性干预措施，本研究回顾分析有PICC带管出院史肿瘤患者的临床资料，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2014年4月至2016年5月我院有PICC带管出院史的肿瘤患者。纳入标准：（1）接受化疗的恶性肿瘤患者；（2）规范PICC置管用于化疗，留管时间＞1个月；（3）化疗间歇期能够随访管理，年龄＞18岁；（4）小学及以上文化程度，有完整的汉语表达能力。排除伴有精神疾病和其他躯体严重疾病，严重感染患者。共收集240例符合标准患者的临床资料，其中男112 例，女 128 例，年龄 20～68（52.21±12.29）岁；乳腺癌41例，宫颈癌17例，子宫内膜癌13例，卵巢癌16例，胃癌55例，肠癌40例，肝癌38例，其他肿瘤20例。PICC 留置时间 1.5～15（9.00±2.34）个月。

1.2 方法 将入组患者纳入我院PICC门诊管理并建立管理档案，在统一健康教育后发放档案表，化疗间歇居家期间患者自我记录或由接诊维护人员填写PICC维护和CRI（包括局部感染和CRBSI）发生情况。收集患者临床资料和PICC维护管理记录，统计居家期间CRI发生情况，并自行设计PICC健康管理档案记录条目，分析居家期间并发CRI的危险因素，并初步探讨针对性的预防干预措施。

1.3 PICC置管方法及维护方法 根据《PICC操作指南》，由具有PICC专项培训并取得资质的专科护士负责操作，PICC材料采用4Fr单腔三向瓣膜式导管和穿刺包（巴德医疗科技上海有限公司），在SiteRite5超声引导系统下，均在肘关节上施行置管术，穿刺点用10cm×12cm透明敷帖固定，置管后行胸部X线检查确认头端位置正确。带管期间每日观察穿刺点及周围皮肤情况，每周由专业人员进行生理盐水/稀肝素液冲封管、更换贴膜和输液接头至少一次，有异常情况需及时就诊。

1.4 CRI诊断标准 CRI诊断根据《血管内导管相关性感染的预防和治疗指南（2007）》[3]：（1）局部感染：PICC置管后，穿刺点出现红肿、疼痛，伴或不伴有渗液、发热，或穿刺点细菌培养阳性；（2）CRBSI：带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃）、寒颤或低血压等感染表现，伴或不伴有WBC增高，确诊需要以下至少1项：①有1次半定量导管培养阳性（每导管节段≥15cfu）或定量导管培养阳性（每导管节段≥1 000cfu），同时外周静脉血培养也阳性并与导管节段为同一微生物；②导管血和外周静脉血同时做定量血培养，外周血菌落计数＞95∶1；③导管血和外周静脉血做定性血培养，静脉血培养阳性出现时间比外周血培养阳性早2h及以上；除血管导管外临床和微生物学资料没有其他明确的感染源的证据。

1.5 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件；计数资料描述采用率和构成比，计量资料以表示；年龄、置管时间等级资料采用趋势性χ2检验；单因素分析一般资料（性别、年龄、BMI）、合并慢性病[高血压、2 型糖尿病（T2DM）]、PICC置管情况（置管史、置管部位和时间）、PICC维护情况（维护频率等）、体温、实验室指标、医疗性质（是否参与本地医保）等对发生CRI的影响，以P＜0.10筛选自变量纳入logistic回归进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 化疗间歇居家期间CRI发生情况 240例患者中化疗间歇居家期间发生CRI 23例（9.58%），并发局部感染19例（7.91%），同时发生局部感染和CRBSI 5例，经住院护理和观察、加强换药和局部治疗后好转9例（3.75%）；不同性别患者CRI发生率差异无统计学意义（P＞0.05），不同年龄患者CRI发生率差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 化疗间歇居家期间CRI发生情况[例（%）]

2.2 CRI单因素分析 合并T2DM、置管时间、间歇期发热、平均PICC维护间隔时间、PICC规范维护是发生CRI的危险因素（均P＜0.05），而 BMI、合并高血压、PICC置管史、D-二聚体＞200μg/L、费用性质不是并发CRI的危险因素（均P＞0.05），见表2。

表2 CRI单因素分析[例（%）]

2.3 多因素logistic回归分析 将单因素中有统计学意义的指标进行多因素logistic回归分析。高龄、合并T2DM、置管时间长、维护间隔时间≥7d、PICC维护不规范是影响肿瘤化疗居家患者发生CRI的临床相关因素（均P＜0.05），见表 3。

3 讨论

随着导管技术的发展，PICC因其安全、留置时间长等优点，能充分满足周期化疗和营养支持的需要，在肿瘤科应用越来越广泛。但它毕竟是一项有创技术，长时间留置导管导致的CRBSI不容忽视。文献报道PICC后CRBSI的发生率为 2.65%～7.4%，CRI的发生率5%～30%，并且居家护理组CRI发生率高于住院护理组，两者差异有统计学意义。美国CDC研究报道平均CRI发生率为5.3‰/导管留置日，感染患者中平均病死率为12%～25%[3]。本组患者的发生率与这些报道相仿。

3.1 肿瘤化疗居家患者PICC导管相关性感染影响因素分析

3.1.1 患者方面 本研究通过对240例患者的临床资料进行分析，肿瘤化疗居家患者并发CRI风险较高，高龄、合并T2DM、置管时间长、维护间隔时间长和PICC维护不规范是化疗间歇居家期间并发CRI的危险因素，按风险大小由高到低分别为年龄（8倍）、合并T2DM（5倍）、置管时间和维护间隔时间（3倍），PICC规范维护（2倍）。老年患者生理功能减退，代谢能力低下，同时合并多种慢性疾病，住院时间长，从而使发生CRBSI的危险性增大[3-4]。Sharp等[5]研究报道，随着患者年龄增大，CRI发生率显著上升，年龄每增加10岁会使CRI风险增加2倍以上。T2DM会引起皮肤和外周血管病变，患者皮肤抵抗力差，血管内皮损伤易发生血栓和血管狭窄，同时，高血糖和慢性炎症状态使患者免疫功能下降，对入侵微生物的反应包括中和毒素、吞噬和细胞杀菌作用减弱，从而使局部和全身性感染机会增加[6]。而且恶性肿瘤患者PICC导管反复输注脂肪乳、氨基酸、肠外营养液等，为细菌孳生提供了良好的培养基，同时化疗药物会对血管内皮造成慢性损伤，加之肿瘤和化疗药物对人体免疫功能的抑制，长期置管的化疗患者并发感染风险较高[7]。

3.1.2 规范维护方面 恶性肿瘤化疗具有周期性，1个周期为22～28d，2个治疗周期之间有2～3周的间歇期。治疗间歇期患者一般居家护理，此期间PICC维护不规范、不及时和院外环境等因素，是PICC相关并发症的高发期[8]。PICC置管对定期规范维护要求较高，Bertoglio等[9]认为，PICC置管后的规范维护情况与并发症风险息息相关，规范维护缺失是化疗间歇期CRI高发的首要原因。而持续规范维护可以提高PICC效果并降低并发症风险，如果缺乏后期规范维护的保障，则不宜选择PICC置管。

3.2 肿瘤化疗居家患者PICC导管相关性感染的预防策略

表3 多因素logistic回归分析

3.2.1 加强对患者的健康教育及自我管理教育 对患者实施自我管理教育可使患者掌握自我管理技能，促进其行为改变，有效降低PICC相关并发症[10]。置管后有效的健康教育，能提高患者规范维护意识，使其认识到穿刺点局部敷贴是有效降低CRI的重要因素。置管时间长、维护间隔时间长和PICC维护不规范患者应建立护患有效信息沟通，充分调动患者参与自我管理，并且及时沟通督促，加强置管后的监测和规范维护，降低CRI风险。

3.2.2 加强CRI的风险评估与干预 护理人员在PICC置管后应对患者发生CRI的风险有充分的认识和评估[11]，高CRI风险患者置管后应加强院内护理，密切监测置管患者的穿刺处红肿、血常规、发热等症状和指标，发现局部感染及早处理预防CRBSI的发生；减少不必要的院外带管时间[12]。对完成化疗疗程患者，及时拔除PICC导管。对于老年患者更应加强预防CRI的措施，指导患者进行自我观察护理、定期洗澡、注意个人卫生等。有研究报道，持续的高血糖水平与静脉炎的发生具有相关性，所以置管前应常规检测空腹血糖，血糖＞7.8mmol/L时应暂缓置管[13]。置管后应定时监测空腹及餐后2h血糖，对血糖增高者及时使用降糖药物，减少静脉炎的发生。对合并T2DM患者施行PICC时，需控制好血糖，并做好对CRI的监控和预防工作。