支付单元同质化与支付价格

应晓华

■专栏■

应晓华

复旦大学公共卫生学院教授，博导

近日，国家医疗保障局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，这也意味着，我国正式在国家层面开始大力推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式。

DRG是典型的预付制，最早于1983年在美国老年医疗保障制度（Medicare）中使用。由于传统按项目付费下服务提供者收益与服务提供成正比，面临收益最大化激励，导致美国医疗费用高速上涨及低效并存。DRG则部分改变了激励方向，增强服务提供者的成本意识，进而减缓费用上涨速度，提高服务效率。要分析支付制度，一般会涵盖支付者、支付单元、支付价格、支付时间等不同角度。

支付者分析需要明确支付者对于市场的影响力，尤其是对支付单元、支付价格等的影响。医保基金有极强的需方垄断力，有足够的能力去选择服务提供者，进而影响甚至决定支付方式、支付价格、支付时间等。国家医疗保障局被赋予服务价格的管理职权，融购买与价格制定于一体，这也意味着医保将是DRG改革的真正主导者和决定者。

DRG的关键在于支付单元确定。支付单元是用来明确以什么作为购买单位，这也是支付方式分类的主要依据。DRG本质是按照临床相似性、资源消耗相似性，将住院患者分成若干个DRG组，每个组作为一个同质化支付单元，制定一个打包支付价格。不同医院在治疗同一个DRG组的费用即便有较大差异，但其获得的支付价格是完全一样的。

支付单元或分组需考虑如下方面：（1）影响费用的合理因素包括疾病诊断类别、严重程度、治疗方式、患者年龄等。（2）在上述分组基础上，将资源消耗类似的组别合并，随着医院信息系统的快速发展，信息整合与管理方面的成本急剧下降，分组的精细化成为可能。（3）专家的作用与局限性。DRG分组是通过专家来完成，如国内典型的C-DRG的分组基于35个专科组别700多个专家的意见。但专家们的专科特征、个人偏好与信息缺陷，会影响其对于疾病严重程度、治疗方式等的确定。而这些偏移会随着技术发展变得尤为明显。（4）应涵盖患者医院内治疗的所有费用，而不仅仅是医保报销范围内费用。（5）综合权衡、比较区域差异导致的疾病谱、治疗水平与模式、价格等方面的差异。

DRG的支付价格，应体现对特定疾病的治疗成本及其价值。（1）基于历史平均费用的支付价格。当前DRG特定单元的支付价格，一般以该地区历史平均费用作为主要依据，这体现了一个相对效率概念。在治疗同种疾病、同等严重程度的患者时，医院的平均费用如果超出地区平均费用，则意味着该医院在治疗该病种患者中的相对低效，将不能获得完全补偿，激励医院进一步降低成本，提升效率。（2）考虑基于临床路径的标准成本。历史数据不能解决地区整体费用偏高、效率偏低等问题，故有时也考虑用临床路径，计算特定病种的标准成本，依此对DRG的支付进行校正。（3）考虑医院间不同单元组治疗质量的差异。单元分组一般不涵盖治疗质量，但医院间的医疗质量尚有差异。而DRG支付在构建成本最小化激励的同时，客观上会减弱医疗服务质量。因此，需要加强对医疗服务质量的监管，也可考虑将质量作为DRG单元支付价格调整的依据。

医疗服务提供中的一大问题是产品不确定、不同质导致无法对产出进行统一评价，而同质化其实是市场竞争与选择的前提。DRG将合理资源消耗类似的患者归为一个单位，将其视为同质产品，制定一个同等支付标准。理论上，这将会促进医院的竞争意识和效率提升。而且，DRG体系的构建，为后续服务提供者的选择、信息披露、精细化管理等奠定了一系列坚实的基础。但也要注意，医院、医生在服务提供中有能力改变实际的资源耗费模式，因此，应逐渐淡化DRG单元构建中的资源耗费要素，更强化诊断、病情、技术等合理要素。同时，DRG的构建，要正视专家的作用及潜在偏移。■