社商合作规范发展

■文／黄德斌 丁少群 叶林

长期护理保险制度的开展不仅涉及参保人与政府经办部门之间的权利义务关系，还涉及到护理机构、照护人员及失能家庭等多方利益关系，理清各方关系，建立有效约束制衡机制，准确界定各自职能责任定位，对制度的长效发展十分重要。成都市通过购买服务的方式将具体业务委托给商业保险公司运营，五家承办公司按经办合同要求组建了各自独立的专业管理团队，各有100人左右，其中具有医学、护理专业背景的占50%。同时，保险公司利用自身的网络体系、成本控制和风险管理等方面的专业优势，提高运营效率，对照护机构及照护人员进行专业化培训和监督管控，促进照护市场规范发展，确保了照护服务质量。

政府主导 市场运作

2017年7月，成都市政府在全市22个区（市）县全面启动了具有成都特色的长期照护保险试点，采取“政府主导、市场运作、风险共担、协同推进”的社商合作运营机制，通过竞争招标引入5家商业保险公司共同受托经办。迄今，成都市长期照护保险试点运行一年，承保覆盖了746万城镇职工，签订协议照护服务机构53家（其中养老机构36家，医疗机构17家），培训建立550多名专业评估员队伍，失能评定受理22959人，确认重度失能享受保障待遇的16013人，5家保险公司累计向重度失能人员给付保险金5089万元，其中向居家照护人员给付4200万元，占比约83%；向照护机构入住人员给付914万元，占比约17%。

PFC

节省长护险政务开支与运营成本50%以上。若成都市及22个区（市）县自行组建长护险管理机构与队伍，总共需要新设23家科（处）级机构、500人编制，预计全市的机构设立、日常办公开支、人员工资及福利费开支等，每年需要2亿元左右财政支出。而通过社商合作机制利用5家保险公司的网点、团队与市场化机制，按照成都市医保局与保险公司签订的委托经办合同及考核制度测算，全市长护险公共服务外包每年只需付出0.5亿—0.8亿元服务费，节省了政务开支与运营成本1亿元以上，而且还大大提高了长护险的专业运营效率和服务质量。如在失能评估管理中，申请、审核、上门评估服务等环节商保公司通过开发移动APP，实行信息化管理，失能人员家属或机构工作人员将失能者的各项信息上传到系统，通过网络就完成了资料受理和审核，简化了管理流程。

带来新的产业发展机会和就业机会。成都市社商合作的长期照护保险试点运行第一年就新增直接就业机会2万多个职位，预计未来全市可新增就业岗位10万个以上。长期照护保险全流程管理的产业链非常长，不仅涉及到保险业务的管理（目前全市需要500—1000人的专业经办队伍），还需要专门为每位失能人员提供照护服务的照护机构与护理人员（目前签约53家照护服务机构、18000人左右个体照护服务人员），需要专业的失能评估鉴定机构和评估专家队伍，需要为全市居家照护人员提供技能培训和指导的护理培训师（300人左右），等等。另外，长期照护保险的持续开展，还会带来与老年人护理相关的养老产业、照护机构、相关产品制造及销售市场的发展。

通过社商合作机制受托经办相关业务，商业保险公司可以获得一笔稳定的长护保险保费资金来源和委托经办费用，并获取一定的盈利。根据社商合作考核机制要求，我们对各家公司第一年度获得的委托经办费用收入和各项成本投入进行了初步测算，在受托经办的第一年度，大部分保险公司（特别是寿险公司）都可以实现保本微利，个别财产保险公司由于前期投入较大，第一年预期有20%左右的亏损，但预期在整个合同周期（3年）内可以实现整体盈利。另外，每家公司获得的1亿—2亿元的保费资金，对提高保险公司的保费市场份额、带来一定投资收益，也具有重要意义。

商业保险公司通过受托经办社会保险属性的公共管理业务，不断出入社区、服务于居民家庭，提供与民生紧密相关的公益性服务，密切了商业保险公司与居民家庭的关系，从而为公司带来潜在的间接利益。特别是，有利于同长期照护保险相关的配套的商业性护理保险、商业健康保险、养老保险等保险市场的开发和产品销售。

可以借鉴 能够推广

对成都市长期照护保险试点的社商合作经验进行分析，笔者认为它在其他试点地区是能复制、可推广的。

突出政府“掌舵”和监管角色定位，保障了长期照护保险发展方向和运营规范。长护险的公平性、普惠性与福利性目标必须由政府掌握。政府的角色主要是规划者、制度建设者、资金供给者及责任监督者。成都市通过组织多方力量深入研究和精心规划，最后由市政府颁布的《成都市长期照护保险制度试点方案》、市人社局与财政局联合发布的《成都市长期照护保险失能评定管理办法》保证了长期照护保险社商合作的发展方向不偏离，市人社局制订的《成都市长期照护保险实施细则（试行）》《成都市长期照护保险服务项目和标准》等则为商业保险公司的受托经办提供了统一的服务规范和质量标准，保证了各保险公司经办服务标准的一致性和规范性。市医保局制订的《成都市长期照护保险委托经办机构考核办法》则加强了对各保险公司具体业务经办的监督和服务创新的鼓励，保障了服务质量和适度竞争。

引入市场机制，立足服务便捷高效。长期照护保险的服务形式、风险状况与医疗保险不同，并且将来覆盖范围由城镇职工向城乡居民延伸，服务人群将成倍增长，引入商业保险公司参与经办服务，充分运用商业保险公司第三方独立性与专业化优势，是成都市创新社保业务管理方式的重要探索，通过灵活的市场机制较好地解决社保经办机构人力不足的难题。市医保局通过购买服务方式，将长期护理保险的参保人群管理、失能评估鉴定、照护机构的遴选与管理、居家照护的指导与监督、待遇审核与支付等业务委托经办并实现流程贯通，同时发挥商业保险经营管理的经验，开发相应的信息化管理系统，引入“互联网+”理念，使服务更加高效便捷。

坚持协同共商，走循序渐进可持续发展路径。委托商业保险公司参与长期护理保险承办服务，由政府做制度的顶层设计，5家保险公司通过长期照护保险工作例会制度，与政府部门共同协商实施流程和关键环节，就委托经办中遇到的问题及时讨论交流，通过协商提出解决方案，循序推进经办服务的规范化和标准化。共商协同原则既保证了各家公司准确理解政策意图，严格遵循《试点方案》制度规则，又充分调动和发挥商业保险精算及大数据分析的优势，做好专业测算和流程管理创新，使制度可持续发展。

促进政府部门工作角色转换，积极引入各方社会力量共同治理。在引入市场机制和商业保险公司的同时，政府相关部门工作重心随之调整，政府日常重复繁琐的经办处理移交商业保险机构，保留制定规则和监督管理职能，由原来的“裁判员兼运动员”转变为“裁判员”，提升了政府的行政管理效能。同时，通过长期护理保险制度，引入社会资本进入本市养老产业，培育市场和机构，为商业保险、护理机构、养老产业的发展及成长创造条件，做到多方合作共赢。

建立系统的可操作性强的考核办法，通过有效的激励约束机制促进经办管理效率和服务质量的提高。根据成都市的委托经办考核办法，要对制度建设、组织管理、失能评定、资金管理、信息系统应用、风险防控和创新工作等方面进行全面考核，经办收入分配与各公司的实际工作量、服务质量等挂钩，并对其中的经办服务质量（占 45%）、失能评定质量（占 45%）和创新工作质量（占10%）设计了具体考核指标体系和评分标准。成都市经办考核机制的建立，既考虑了各家承办公司基础投入和基本经办费用的补偿，又考虑了按劳分配、按质量分配的激励性和竞争性，较好地体现了委托经办业务的保本微利、适度竞争原则，能有效激励各家公司的创新积极性，促进经办管理效率和服务质量的提高。■