按病种付费下的医疗机构变革

■文／郑玲娣

浙江省医疗保险管理部门从2017年开始全面推开按病种付费改革试点，并在金华市开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，取得了积极成效。笔者通过对付费方式改革前后相关数据对比，就医疗机构顺应改革要求做出的应对策略作一分析。

按病种支付的浙江办法

浙江省按病种付费实行“结余留用、超支不补”的原则。以本统筹区上年度不同等级公立医院实际发生的相关病种全部医疗费用作为测算依据，按照主要诊断和主手术/操作名称进行分类，确定了107个按病种付费类别。按病种付费标准包含参保人员住院期间发生的与疾病诊断和治疗相关等全部医疗费用，即参保人员入院至接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、检查、检验、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用。参保人员因选择单人间、双人间以及特需病房超出医保支付标准部分，以及手术中确需使用的CQ、CG类植入性材料（价格波动较大、可单独收费、可能影响病种支付标准的高值耗材）费用，可按原付费方式单独结算，这两部分费用不计入病种付费标准。

医保管理部门通过结算系统自动将主诊断、主手术/操作名称（编码）等符合实行按病种付费规则的参保人员相关费用纳入按病种付费范围，实行定额结算。对一些特殊个案，允许医疗机构说明情况后申请退出按病种付费，如：参保人员出现在同一次住院治疗过程中，需要实施试点病种中两个及以上病种主手术/操作的，或因合并症、并发症、病情较重、体质特殊等原因导致医疗费用明显偏离病种付费标准（140%以上）等情况的，可申请退出按病种付费，仍按医保原付费方式结算。但各病种退出率控制在15%以内。

为顺应这种新的付费方式改革，定点医疗机构必须通过压缩不必要的成本支出、提高医疗服务能力和管理绩效，在保证医疗安全和质量的前提下获得“结余留用”资金。

比较医疗费用看医院变化

通过对10家三甲医院20个常见病种实施按病种付费前后（2017年全年与2018年1—8月）费用比较，发现按病种付费后所有病种平均费用均有不同程度下降，平均下降16.98%。降幅最大的是腹腔镜下胆囊切除术，平均费用下降32.99%；病例数较多的“白内障超声乳化摘除+人工晶体植入（微切口）”平均费用下降20.19%；恶性肿瘤手术切除等复杂病例费用下降相对较小。

住院时间的缩短是费用下降的主要原因，所有病例平均住院时间缩短22.12%，其中白内障手术从原来的3.31天缩短到1.91天，降幅42.3%；其次是药品费用的下降，尤其是在白内障、胆结石手术中，降幅分别达到56.49%和38.95%，而恶性肿瘤手术患者药品费用下降相对较小；实行单独计费的植入性材料对费用影响不大。

从浙江医疗机构的实践看，压缩住院时间，不失为三级医院首选的优化举措。它不仅可以降低医疗总费用，而且可加快床位周转，增加床位利用率。按病种付费绝大多数是择期手术病例，通过医疗机构内部合理调配，可大大缩短术前等待时间；通过针对不同病人特点优化临床路径、改善治疗方案、强化随诊服务和分级诊疗，也能有效减少术后留院观察时间。对一般病人来讲，减少住院时间，不仅能减少费用支出，而且更有利于术后康复，在心理上是支持的，大部分病例的住院时间在实行按病种付费后减少20%左右。但对那些复杂、危重的病例，缩短住院时间不是医院采取的首要措施，下降幅度不足10%。

控制药品费用支出是三级医院的另一个有效举措。对医院来讲，药品费用的支出在按病种付费中是“净”成本，另一方面，卫生部门对医疗机构还有“药占比”的考核要求，两者都推进医院产生降低药品费用支出的动力。实践证明，在实施按病种付费后，医院对药品的使用更加精打细算，药品费用平均降幅达到25%以上。

按病种付费的利弊及对策建议

按病种付费支付方式的优点，一是医院通过提高卫生资源的利用效率，降低医疗总费用，减少病人医疗支出。对医保管理部门而言，通过提高医疗机构控制成本支出的主动性，稳定或逐步调整病种支付标准，控制医保基金支出的快速增长。二是规范医疗服务行为，减少医疗纠纷。由于每一个单病种固定付费标准，医院一般都会制订相对统一的临床路径，从而促进形成相对合理的住院医疗费用结构，使诊疗行为更有依据、更透明、更规范。三是合理分流病人，促进分级诊疗。例如，浙江省明确同病种二级医院的支付标准不得高于三级医院的85%，有利于合理分流就医。

从数据分析可以发现，浙江实行按病种付费后，一定程度上达到了预期目的。但在实际应用上，按病种付费还有以下几个方面尚需探讨：

病种支付标准的测算。病种支付标准的测算是一项复杂、繁琐的工作，既要分析总费用情况，也要考虑不同医院、不同病种的费用构成情况。目前大多数地方的单病种支付标准以上年度甚至前3年的实际发生数据为基准，存在不足之处。一是准确性较差。受医疗价格调整、卫生药品制度改革、医保目录的变化以及新技术、新材料的应用，历史数据并不能准确评估当年及未来几年的实际情况。二是公平性较弱。实际测算中，受地域差异、医院行医和病人就医习惯、病情的轻重等影响，同一个病种在不同地区、不同医院、同级别不同属性医院的费用都会有较大差异，简单平均后制定的支付标准往往产生 “苦乐不均”现象。三是病人的选择权受限。主要体现在医用耗材的选择。如果将包括医用耗材在内的所有医疗费用简单打包计入单病种支付标准，医院势必倾向于使用廉价的材料，很大程度上剥夺了病人的自主选择权。浙江的做法是在测算和结算时都将部分植入性的高值耗材单独核算，一定程度上保证了病人的选择权。

按病种付费的覆盖面及选择性规避。按照国家要求，各地应实行数量不少于100个按病种付费。同一主要疾病诊断、不同的治疗方案一般按照不同的病种处理，以此推断临床上的病种达数千甚至数万个，两者相比，覆盖面远远不够。一是按病种付费改革对整个医保基金的影响极为有限。目前各地实施的大多为外科部分病例，内科病例由于合并症并发症多、病情复杂等原因使得同病种的差异性极大，往往难以推开。二是医院选择规避的机会增大。在病种费用不到支付标准时医院偏向于多进入，当医疗费用明显超标时则做出选择性规避。浙江在实施中由经办机构根据诊断和主操作/手术名称先决定是否纳入按病种结算，由医院提供资料申请退出。医保管理部门在一定程度上掌握了主动权，但临床情况复杂多变，医、保双方对医疗信息的掌握不对称，结果往往有利于医院。三是社会的认可度不高。由于绝大多数病例被排除在外，病人的获得感不强，医生对实行按病种付费的规则意识也不高。

DRGs应用。DRGs付费，实际上是对传统按病种付费的一种优化。其自身的优势在于：一是基本做到全覆盖。在排除一些极端的病例以后，DRGs可以通过统一的分组器将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者分入若干病组，几乎可以将所有病例归入500～700个诊断相关组，管理成本大大减少。二是难以选择性规避。由于分组器是一个较为复杂、通过系统操作的规则运用，无论是医保管理部门还是医疗机构，都很难在事前准确判断某一病例将归入哪一组。分组的不确定性，使得事前规避的概率大大缩小。三是更显公平性。DRGs分组的出发点是疾病诊断及在一些其他约束条件下的费用特性，其具有明显的组内同质性和组间差异性特点，克服了单纯按照病种主要诊断的费用统计学特征表现不突出的弊端。虽然分组的基础是诊断，但同一主要诊断的病人未必分入同一组，对不同医院来说更显公平。■