打造医保智能监控升级版

黄华波

■专栏■

黄华波

国家医疗保障局基金监管司司长

近年来，各地医保部门积极推进智能监控系统建设，通过信息化、大数据的深度融合，促进医保监督管理创新，有效弥补传统监管方式中人手不足、效率不高、标准不一的问题，实现了医保监管的全方位、全覆盖，也促进了基金监管从事后走向事中、事前的全环节监控。 2018年11月14日，央视《焦点访谈》栏目曝光沈阳市两家医院骗保案件，大量假病人，每天在固定时间由固定车辆拉来拉去，购物、领餐、喝酒、打麻将，欺诈骗取医保基金，手段并不高明，可是长期未被发现。沈阳市是全国医保智能监控工作较好的城市之一，曝出如此低级恶性骗保案件，业内难免会问一个问题：为什么智能监控系统会失灵？

有人认为，涉事医院和假病人构成利益共同体。假病人、假病历、假处方，全程造假，有意规避了医保智能监控规则而难以发现。也有人认为，真的假不了、假的真不了，只要是造假，总会露出蛛丝马迹；如果有针对性地完善智能监控系统，追根溯源，就可能发现此类恶性违法违规行为的疑点线索。由此我们会提出一个问题：今后医保智能监控向何处去？

首先应该坚定信心，坚持走医保大数据与信息化融合智能监控的大方向。当今时代，信息化高速发展，人工智能日新月异，拥抱信息化、利用大数据促进医保监管创新，是必然选择。以此为前提，再来讨论如何改进智能监控系统，增强智能监控效果。从沈阳骗保案及当前地方实践看，提升医保智能监控效能，不妨从以下几个方面展开讨论：

统一标准。目前，地区之间数据标准不统一是有效利用医保大数据的重要障碍。当务之急是要统一数据编码，核心是实现医保三大目录统一编码，以有利于实现数据纵向提取与横向比较。然后是集中开发和不断完善全国统一的智能监控系统、规则和知识库，促进各地监管工作的平衡发展，产生规模效应，提升整体效能。

数据集中。信息技术发展为数据集中提供了可能。首先是数据纵向向上集中，县级数据向市集中，市级数据向省级集中，省级数据向国家集中。其次是数据横向集中，包括医保各个业务领域数据，如参保数据、结算数据、支付数据、采购数据等。数据集中是大数据挖掘和分析的基础，可以产生更多因素关联、更好开发逻辑算法、更好发挥大数据管理作用。三是资源共享，包括医疗、医保、医药等三医部门数据共享，也包括更广泛的经济、社会领域的数据共享。

提升层次。大数据迅速发展，国家正在大力推进数据纵向横向集中共享，以提升政务服务水平。信息技术发展与国家大数据战略推动，省级乃至国家层面统一开展智能监控成为可能。国家异地就医直接结算工作稳步推进，国家统一的跨省就医结算系统和国家平台功能日益完善，以跨省异地就医结算数据为核心，以省内异地就医直接结算数据为扩展，以全口径医保数据集中为工作目标，通过数据纵向提取、集中，开展国家和省级层面智能监控，可以形成国家、省、市三级各有侧重又相互补充的立体化智能监控体系。

社会参与。智能监控靠机器、靠系统，更需要人来操作、来使用。智能监控中发现的疑点问题，也必须有人来筛查、核查，这必然是门技术活，需要大量信息技术专业人才、医学药学专业人才、统计分析人才等。可是目前医保经办机构和监管部门对于这些专业人才又极为缺乏，即使有编制空间，也存在招不进、养不起、留不住等现实问题。这就使更好发挥社会力量、购买社会服务开展工作成为必要。地方的成功实践，也显示购买服务、政社合作具有可能性。■