多方借力，长护保险试出“真经”

■文·图／本刊记者 徐颢

2018年10月末，记者来到江苏省苏州和源护理院。这天是吴婴来护理院看望94岁母亲周梅英的日子。两年前，母亲因为跌倒导致骨折，被送来和源护理院。两年多来，老人的穿衣、喂饭、大小便均由护工照顾，减轻了吴婴不少压力。自去年苏州市长期护理保险实施后，和源护理院于今年5月底被纳入长护险定点护理服务机构，周梅英成为该护理院的长护保险享受对象，评估结果显示“中度失能”的她，自今年9月开始享受每天20元的长期护理保险待遇。如今，不仅城乡居民医保可以支付母亲的医疗护理费用，长护保险还可以支付母亲的生活照料费用，专业照护变得“唾手可得”，70岁的吴婴也看到了自己“老有所护”的未来。

长期护理保险制度作为应对人口老龄化的重大举措，也被称为社保“第六险”。2016年6月27日，人社部办公厅颁发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，明确包括苏州在内的全国15个城市开展长期护理保险试点。2017年10月1日，苏州市长期护理保险正式实施，成为2017年度“苏州市十大民心工程”之一。

试点凸显苏州特点

试点伊始，苏州市人社部门面临政策定位、标准体系建设、资金来源、部门协调等一系列新问题，鉴于长护保险为“制度独立、财务独立、基金独立和信息独立”的“新险种”，市人社局因地制宜，出台了《苏州市长期护理保险实施意见（试行）》，在制度设计、经办模式、评估标准上凸显自身特色。

苏州的长期护理保险试点选择走“稳步推进”的路子，分两个阶段实施：第一阶段从2017年到2019年，通过多元筹资建立长期护理保险基金，将重度、中度长期失能人员基本生活照料费用纳入保障范围；第二阶段从2020年起到国家正式出台长期护理保险制度，基金由个人缴费、政府补助和职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险统筹基金结余划转而成，探索将基本医疗保险基金保障的长期失能人员医疗护理费用纳入长期护理保险基金保障范围。

在保障人群上，苏州的长期护理保险制度体现公平性，实现了城乡所有人群的全覆盖，参加职工基本医保和城乡居民医保的参保人员均纳入长期护理保险范围，且涵盖全年龄段，保障所有失能人员。根据参保人员不同的失能评估等级，不同的护理方式和内容，确定不同的床日费用给付标准。目前在试点的第一阶段，长护基金在医保基金继续支付每床日83元的医疗护理费用基础上，对入住机构的重度失能人员生活护理保障额度为每天26元，中度失能人员每天20元，待遇的叠加进一步减轻了参保人员的负担。

具体经办模式上，苏州市长期护理保险采用全流程全委托的经办模式，委托具有资质的商业保险公司经办。商保公司作为受托经办机构，从协议管理、鉴定评估、护理服务管理等各个方面，线上线下相结合，全流程闭环作业管理。

作为亮点，苏州长护保险的失能等级评估标准与第三方评估机构评估模式在全国引发关注。苏州市人社局联合卫计、民政等部门和苏州大学组成专家团队，以《巴氏量表》为基础，通过对1500例调研案例的分析、对比、总结，制定了符合苏州当地实际情况的长期护理保险评估标准；遴选专业的第三方评估机构进行评估，保障评估过程客观、公正。商保公司对评估结果进行后台逐一复核，共同得出评估结论，并经过公示环节，最大程度地做到让百姓放心。

实施“最高级管理”

在苏州市长护保险试点实施的阵营中，以苏州市人社部门、社保经办机构为主导，融入有资质的商保机构、定点护理机构和第三方评估机构等各方力量，彼此借力，在一年多的时间里展现出优势互补、专业高效的合力。

借力商保，被苏州市人社局副局长周文蓉称为“最高级的管理”：“这本是基于社保经办力量不足的现实，同时重点考虑到第三方提供的效率和评估的公平性，我们决定借力。作为主管部门，我们负责构建制度框架和准入标准，抓监督管理和考核办法，做到管入口也管出口。具体经办则由商保协助，依托他们用人灵活性和机制灵活性的优势，进行服务机构、评估机构的遴选，专业人员的组织培训以及协议管理。我们通过设定最终结余率来激发商保的自主动能。”

制度框架搭建起来了，落地的担子压在苏州社会保险基金管理中心身上。2017年8月1日，长期护理保险科正式成立，包括科长何蓓在内的3名社保经办机构人员负责对全市的长护经办进行指导监管。这个为长护保险而设立的专门机构在全国亦属少见。“从科室成立到试点实施只有两个月时间，我们配合政策部门出台了长护险定点护理机构管理办法、评估管理办法、评估标准、服务项目标准和经办规程等配套文件，同时着手信息系统的开发。”委托经办的两家商保公司都派驻了专业人员到长护科。将具体经办业务分片区委托两家商业保险公司同时进行，何蓓认为这符合竞争要求，“专业的事情需交给专业的机构来做，而且还可以实现资源共享，优势互补。”

苏州市区目前使用的长期护理保险信息系统是在金保系统外单独建立的，与商保机构、评估机构、定点护理机构均通过专线连接。功能涵盖经办流程的所有环节，包括基本信息维护、评估申请录入、商保审核受理、评估派单和预约、上门评估、商保复核、公示、出具结论书、入住或签约、护理计划和服务记录、护理费用和评估费用的统计结算、监管考核等。各类用户机构以不同的用户角色进入系统，录入和查询权限内的长护业务信息。

截至2018年10月，苏州市区合计签约4家评估机构和39家定点护理机构，随着试点工作不断深入，各县、市、区的长护保险业务相继上线，大市范围累计受理失能等级申请7335人次，上门评估6963人次，符合享受长护保险待遇人数6068人。

开拓长护更大“阵地”

苏州的长护试点经历了两个“阵地”，先“院护”后“家护”。这与苏州的先天优势有关，“许多护理机构本就属于医疗定点，所以2017年在遴选第一批定点护理机构时，一次性纳入了25 家。” 周文蓉说。

进入2018年，周文蓉对于“机构护理实现长护制度全覆盖的目标”明显信心不足，在调研中她发现：“失能人员中真正需要医疗护理的并不多，更多的需求是以生活护理为主，而这并不需要完全依赖机构护理。”她牵头走访了全市有代表性的护理站、日间照料中心及虚拟养老院，对其运营情况、承接能力、服务项目、人员配备、服务辐射范围等进行了解。2018年5月8日，苏州市人社局联合民政、卫计委、财政局下发《关于明确苏州市长期护理保险居家护理服务机构和服务人员条件的通知（试行）》，5月16日，下发《关于明确苏州市长期护理保险居家护理服务项目内容和待遇标准的通知（试行）》，6月11日，苏州市社保中心配合印发《长期护理保险居家护理服务规程（试行）》。7月27日，苏州市长护保险的居家护理服务正式推出，自此，全市范围内评定了失能等级的参保人员有了更多选择。

家住梅亭苑的费明洪第一时间替自己自幼患脑瘫的儿子张唯申请居家护理服务。她向就近的居家乐养老服务中心提交评估申请，服务中心对张唯进行预评估，通过后向长护险受托机构太平养老保险在线提交评估申请，上传张唯的病例材料，保险公司进行审核，并派单给相应评估机构，由评估机构安排评估员上门评估，评估员通过移动终端采集评估信息，全程录像记录，信息上传由商保机构复核通过后，在人社局网站、商保机构的服务网点及护理机构进行为期5天的公示，出具最终评估结论书。张唯评定为中度失能，居家乐养老服务中心在收到评估结论书的第二天与费明洪签约，并由专业护士制订服务计划，分配了护理服务人员。从8月13日起，30多岁的张唯正式享受每月10次每次2小时的居家护理服务。照护员杨爱芹按照预约时间上门为张唯提供包括面部清洁梳理、协助进食、协助如厕以及协助肢体锻炼、协助沐浴、排泄护理、趾甲护理等各项专业服务。居家乐服务中心每月10日前将上月护理服务确认单导入信息系统，太平养老保险每月20日前完成费用结算。

费明洪对杨爱芹的服务很满意，“我给儿子按摩曾经因为用力过猛导致他骨折过两次，现在有了杨阿姨，她热情耐心，护理病人也比我专业。”独立照顾儿子30年的费明洪而今也已年迈且身患癌症，一直苦苦支撑的她不由感叹“感谢国家的政策，长护保险解救了我”。如今身为抗癌积极分子的费明洪还是一名助残的公益志愿者，走出家门，她要将自己的爱心施予更多需要帮助的人。

6岁的乐乐是苏州市推出长护保险居家护理服务以来最小的受益者。2012年9月出生的乐乐患有血管瘤，多次治疗未愈。随着年龄增长病情越来越严重，常年卧床，失明失语，由29岁的母亲专职照顾。2018年9月，乐乐被评估为重度失能，现在可以享受每月12次每次2小时的居家护理服务。

居家护理服务的出现，让苏州的长护保险制度辐射了更大范围。同时，长护保险的支付更是向居家护理倾斜：经长护保险失能等级评估达到重度或中度失能的参保人员，长护保险基金按每人每次75元的定额标准支付服务费用，其中，评估结果为重度失能的人员每月服务12次，评估结果为中度失能的人员每月服务10次，每次服务时间为2小时。“喘息式”的居家护理服务减轻了家庭的照护压力，而且将失能老人留在家中照顾，还能让他们依旧感受到亲情照护的温暖。

到记者采访时，上线仅3月有余的居家护理服务覆盖了市区8家居家护理机构104个护理站点，为近600人提供居家护理服务。

探索试点新阶段

截至2018年10月底，苏州市区长期护理保险基金支付护理费用共计2750万元。较高的资金结余率让周文蓉和何蓓有了新的思考——

不到600名享受家护的失能人员数据与何蓓的心理预期相距甚远，“除去推行时间尚短的客观因素，改善宣传方式，主动精准地寻找服务对象，是眼下要着重考虑的事情。”

周文蓉则认为，“资金结余率高，某种程度上说明目前失能等级评估标准适用人群不完善，例如失智人员不完全适用现行评估标准，需要进一步优化特别是针对失智人员的评估标准及方法；另一方面，应适时研究提高长护保险待遇标准，让长护保险惠及更多失能人员。”

接下来，何蓓计划要转变宣传思路：除了通过媒体进行持续宣传外，还应深入社区进行宣传培训，利用包括社保协管员在内的社区力量进行人员摸底，将长护政策精准传递给所需参保人员，同时联系医院的重点专科，对潜在的长护对象进行宣传。

“家护”将全面推开，这对于苏州市人社部门、商保机构和定点护理机构都是更大挑战。作为提供服务的第三方，规范服务、培训专业人才是根本。但走家入户，谁来监督和保证服务质量？考核监管作为一道主阀门，担子一直压在苏州市人社部门身上。

自试点以来，苏州市社保中心对商保机构、护理机构和评估机构的考核办法主要是：坚持以考促管，将日常考核、重点考核和年度考核相结合，根据考核情况结付预留的考核款，并决定是否暂停或终止协议。而对于服务质量的考核，目前主要依靠满意度回访、床护比核查、服务内容的系统和纸质纪录等结果作为监管依据，还有待继续完善，并且需要民政、卫生部门共同参与。何蓓表示，“下一步，长护科将寻求创新手段，依托专业化的信息系统，提高各类机构工作效率和积极性，强化数据筛查和统计分析，智能化开展长期护理保险的监督管理，促进长期护理保险健康有序运行。”■