盐酸多奈哌齐与茴拉西坦联合认知训练治疗血管性认知障碍的效果对比

陈小容，喻明，王秀容，徐磊，张运伟，李琳琳

(遂宁市中心医院，四川 遂宁 629000)

血管性认知障碍(vascular cognitive impairment,VCI)是由脑血管病的危险因素(如高血压、高血脂等)、显性或非显性脑血管病引起的不同程度认知障碍的一类综合征[1]。随着我国人口老龄化加速，VCI发病率逐年增加，临床主要表现为记忆障碍在内的多认知域损害，严重影响患者生活质量，威胁生命安全。研究[2]发现，VCI具有发病率高、可预防及可逆转的特点，早期诊断及治疗对其康复有重要影响。目前，临床上关于认知障碍的研究较多，尤其是阿尔兹海默症非血管病变的研究[3-4]，而关于VCI的治疗及康复训练的研究尚少。鉴于此，本研究通过观察不同促智药物盐酸多奈哌齐、茴拉西坦分别与认知训练联合应用对VCI患者认知障碍的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2018年1月遂宁市中心医院收治的80例VCI患者，按照随机数字表法将其分为盐酸多奈哌齐组和茴拉西坦组，每组各40例。盐酸多奈哌齐组中，男性21例，女性19例，年龄45～80岁，平均(67.38±7.15)岁；文化程度：本科及以上者7例，高中及中专者22例，初中及以下者11例；合并高血压者23例，合并糖尿病者12例，合并冠心病者5例，合并高血脂症者2例，有卒中史者8例(均处于恢复期)。茴拉西坦组中：男性22例，女性18例，年龄45～80岁，平均(67.50±7.13)岁；文化程度：本科及以上者8例，高中及中专者20例，初中及以下者12例；合并高血压者22例，合并糖尿病者11例，合并冠心病者6例，合并高血脂症者3例，有卒中史者9例(均处于恢复期)。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)符合VCI诊断标准[5]；(2)海金斯基缺血指数量表积分>7分；(3)年龄45～80岁；(4)签署知情同意书；

1.2.2 排除标准 (1)非血管因素导致的认知障碍；(2)合并心、肝、肾功能障碍者；(3)合并活性性消化道溃疡、癫痫及精神分裂、抑郁症者；(4)精神病、昏迷或语言障碍等不能够配合认知训练。

1.3 方法

两组均给予抗血小板聚集药物(阿司匹林或氯吡格雷)、改善循环药物治疗，脑卒中后患者给予脱水、降低颅内压等治疗，高血压或高血脂患者给予降血压或血脂等基础疾病药物治疗。

两组均接受认知训练，包括：(1)定向力训练：结合日常生活开展时间和空间定向训练；(2)注意力训练：听指令法扩大视觉注意力范围，动物声音辨认进行听觉注意力训练；(3)用计算机进行短程、长程记忆训练；(4)视知觉、空间知觉训练：利用计算机进行图片相似匹配及听指令训练，方向键描述所在地至目的地路线；(5)逻辑推理训练：拼积木、走迷宫、联想叙述故事等训练。每天训练2 h，每周6 d，连续训练3个月。

盐酸多奈哌齐组患者在此基础治疗上给予盐酸多奈哌齐片(贵州圣济堂制药有限公司，国药准字H20040751，规格5 mg)口服治疗，5 mg/次，1次/d；茴拉西坦组患者在此基础治疗上给予茴拉西坦胶囊(无锡凯西药业有限公司，国药准字H10950167，规格30粒/瓶)口服治疗，0.2 g/次，3次/d。两组均服用3个月。

1.4 观察指标

1.4.1 认知功能评分对比 治疗前及治疗后3个月，分别采用MoCA评估患者的认知功能[6]，该量表共包括记忆、语言、定向力等11个条目，总分30分，得分越低说明认知功能越差。

1.4.2 日常生活能力评分对比 治疗前及治疗后3个月，分别采用Lawton日常生活能力量表(ADL)[7]，评估患者的日常生活能力，该量表含2个维度：工具性日常生活能力(IADL)、基本日常生活能力(BADL)，每个维度分别包括8个、6个条目，每条目为4级评分法，1分为正常、4分重度障碍，前者总分32分，得分越高生活独立性越高，后者总分24分，得分越高躯体功能障碍越严重。

1.4.3 疗效评价对比 治疗后3个月，评估两组治疗效果[8]，治疗后MoCA总分提高及ADL总分减少70%以上，症状基本消失或明显改善，反应较快、生活可自理记为显效；治疗后MoCA总分提高及ADL总分减少30%～70%，症状有所减轻，反应一般、生活可自理记为有效；治疗后MoCA总分提高及ADL总分减少30%以下，反应迟钝，症状无明显改善，甚至加重记为无效。计算总有效率=[(显效例数+有效例数)/总例数]×100%。

1.4.4 肝肾功能指标对比 治疗前后，分别收集患者空腹血样3 mL，3000 rpm离心8 min后取上层血清，采用AU5800全自动生化分析仪及其配套试剂(BeckMan Coulter公司)检测血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、血尿素氮(BUN)水平。

1.4.5 不良事件发生情况对比 统计治疗期间头晕、腹泻、睡眠障碍不良事件发生情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者认知功能评分对比

治疗前两组MoCA得分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组均高于治疗前(P<0.05)，且盐酸多奈哌齐组高于茴拉西坦组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者MoCA得分对比分)

2.2 两组患者日常生活能力评分对比

治疗前，两组IADL、BADL得分及总分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组上述得分均低于治疗前(P<0.05)，且盐酸多奈哌齐组显著低于茴拉西坦组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者日常生活能力评分对比分)

**P<0.05，与治疗前比较；#P<0.05，与盐酸多奈哌齐比较。

2.3 两组患者疗效评价对比

盐酸多奈哌齐组的治疗总有效率高于茴拉西坦组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者疗效评价对比[n(%)]

2.4 两组患者肝肾功能指标对比

治疗前后，两组ALT、AST及BUN水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者肝肾功能指标对比

2.5 两组患者不良事件发生情况对比

两组治疗期间头晕、腹泻及睡眠障碍发生率及总发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者不良事件发生情况对比[n(%)]

3讨论

研究发现，除脑卒中或脑出血等明显病变外，脑白质缺血或疏松、微血管病变等不明显病变均可引起VCI。此外，脑血管病发病高危因素(如高血脂症、糖尿病)也可诱发VCI[9]。由于诱发VCI的病因及损害的血管、组织类型多样，导致患者认知障碍的神经机制多样，如神经认知结构域损害、脑缺血缺氧作用、遗传因素等多种因素相互作用，最终导致认知障碍[10]。临床调查[11]显示，约30%～60%缺血性卒中患者有不同程度认知障碍。由于VCI的可逆性，是目前唯一可预防的痴呆类型，早期治疗对患者预后尤其重要。因此，寻找有效治疗方法对该病的防治意义重大。

本研究发现，治疗后两组MoCA得分均显著高于治疗前(P<0.05)，治疗后盐酸多奈哌齐组显著高于茴拉西坦组(P<0.05)，提示盐酸多奈哌齐联合认知训练可有效改善VCI患者认知障碍。盐酸多奈哌齐是一种靶向性强、可逆的乙酰胆碱(Ach)酶抑制剂，可通过抑制中枢神经系统Ach的降解，增加突触间隙Ach水平，提高大脑记忆功能区神经传导功能，进而发挥改善认知功能的作用[12]。冀玉婷等[13]研究发现，应用盐酸多奈哌齐治疗6个月后，痴呆患者(排除阿尔兹海默症患者)的临床认知功能评分及ADL评分均显著提高，与本研究结果相似。茴拉西坦是内酰胺类药物，可有效通过血脑屏障作用于脑细胞，促进脑细胞内ATP形成，从而发挥保护及改善脑功能作用，临床中多用于改善老年痴呆性记忆减退、血管性痴呆[14]。孔庆霞等[15]关于促智药物对癫痫大鼠认知障碍的影响的研究与本研究结果一致，在其研究中，盐酸多奈哌齐与茴拉西坦相比，更能缓解海马组织损伤，改善癫痫鼠的认知功能损害。VCI患者认知障碍表现形式多样，以执行和记忆障碍为主。本研究应用盐酸多奈哌齐联合认知训练，在针对性的给予多领域认知训练的同时，结合药物靶向性改善中枢系统功能，共同作用提高患者认知功能。

此外，本研究中，治疗后盐酸多奈哌齐组的IADL、BADL得分及总分显著低于茴拉西坦组(P<0.05)；盐酸多奈哌齐组治疗总有效率与茴拉西坦组比较明显较高(P<0.05)；治疗前后，两组肝肾功能指标及治疗期间头晕、腹泻及睡眠障碍发生率及总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示盐酸多奈哌齐联合认知训练且可明显提高患者日常生活能力。本研究结果盐酸多奈哌齐联合认知训练较茴拉西坦联合认知训练对VCI患者日常生活能力改善作用更强，与林琳等[16]的研究结果一致。机体认知功能复杂，由多个脑功能区和神经结构参与实现，中枢神经系统中任一环节出现损害，均可能导致认知障碍。盐酸多奈哌齐通过可逆性抑制ACh酶的活性，提高ACh对毒蕈碱ACh受体，进而激活下游活性因子的表达，有助于提高受损中枢神经系统的可塑性，提高患者日常生活能力。盐酸多奈哌齐对外周神经系统作用较弱，对中枢神经细胞具有高选择性，可避免多种不良反应，安全性高[17]。茴拉西坦可选择性的租用与脑记忆功能区神经细胞，促进呼吸链形成，增强神经细胞的抗氧化能力，不良反应亦较少[18]。因此，盐酸多奈哌齐联合认知训练对VCI患者日常生活能力的提高有促进作用，且能提高治疗效果。

综上所述，与茴拉西坦联合认知训练相比，盐酸多奈哌齐联合认知训练改善VCI患者认知障碍及提高患者日常生活能力效果更佳，两者均有较高安全性。