高频喷射通气治疗胸腔手术单肺通气期间低氧血症的临床观察

王义，张莉，王莉，任元华，赵永军，黄蓉

(广元市第一人民医院麻醉科，四川 广元 628017)

胸腔手术中常采用单肺通气(one-lung ventilation，OLV)技术。特别是胸腔镜手术的普及，单肺通气技术更是广泛采用[1-2]。单肺通气期间由于萎陷肺，加上肺内血液分流增加，通气血流比值失衡会引起低氧血症，可能对器官造成不可逆性的损伤。有研究显示在单肺通气期间患者发生严重低氧血症的概率高达9%～27%，即使患者在进行手术前肺功能无异常也可能发生[3]。本文回顾性分析胸腔手术单肺通气期间发生低氧血症病历资料，观察高频喷射通气(high-frequency jet ventilation，HFJV)治疗胸腔手术单肺通气期间低氧血症的临床效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2015年3月至2016年12月在广元市第一人民医院行胸腔手术实施单肺通气患者共计374例，所有患者ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级，对单肺通气无禁忌。本组患者诊断主要为食管癌181例，肺占位132例，肺气肿29例，贲门癌22例，纵膈肿瘤6例，手术方式有开胸手术和胸腔镜下手术，胸腔镜手术117例(31.2%)。本组患者男性261例，女性113 例，年龄最小12岁，最大78岁，平均年龄(58±13)岁。

1.2 麻醉方法

患者入室常规监测生命体征，开放外周静脉，动脉穿刺测压和血气分析。麻醉诱导：面罩纯氧4 L/min以上通气，采用咪达唑仑0.04～0.06 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg、丙泊酚1～1.5 mg /kg以及维库溴铵0.08～0.1 mg/kg进行诱导给药，3～4 min之后实行PORTEX(Simiths Medical International Limited)双腔支气管插管，插管采用电子支气管镜(TIC-SD-Ⅱ,Ф3.8)引导下完成，变更体位后再次定位。麻醉维持：采用静脉泵注瑞芬太尼和丙泊酚，或吸入七氟烷2%～3%和间断追加舒芬太尼，间断追加维库溴铵保证肌松。

1.3 通气方法与观察指标

所有患者插管后行常规VCV通气，VT10 mL/kg，RR12次/min。手术后实施，单肺通气期间非通气一侧的肺部通于大气，非手术侧肺采用低潮气量(6 mL/kg)加低PEEP(6 cmH2O)行VCV通气，RR16次/min。对术中发生低氧血症(SpO2≤92%)患者实施治疗，治疗方法为手术侧肺高频喷射通气，高频喷射通气治疗参数：频率280次/min，吸呼比1∶4或1∶5，需保证萎陷肺有一定的膨胀度，若氧饱和度无改善则实施间断双侧通气。观察记录指标时点：入室(T1)、双腔管通气后15 min(T2)，实施单肺通气后发生低氧血症患者高频通气前(T3)、高频喷射通气后15 min(T4)和实施双侧通气后15 min(T5) ，同时检测T3、T4、T5时点的动脉血气(RADIOMETER ABL 80)。

1.4 统计学分析

2 结果

观察期间胸腔手术实施单肺通气患者共计374例，发生低氧血症(SpO2≤92%)患者42例，低氧血症发生率11.23%。其中30例对高频喷射通气治疗有效(71.4%)，血氧饱和度明显升高，动脉血氧分压显著改善(P﹤0.05)。12例效果欠佳(高频喷射通气后SpO2﹤92%)则采用间断双侧通气完成手术。结果见表1。

表1患者高频喷射通气前后PaO2、SpO2、PET-CO2比较

时点SpO2(%)PaO2(mmHg)PET-CO2(mmHg)T197.93±1.55T299.67±0.60 36.49±2.77T387.33±5.61∗67±10.07 34.64±2.61T496.77±2.61#178±79.02∗ 34.86±2.64T599.26±0.98△250.8±74.44△ 35.42±2.55

**P<0.05，与T1比较；#P<0.05，与T3比较；△P<0.05，与T4比较。

3 讨论

胸腔手术应用单肺隔离技术虽能开阔手术视野，保护健侧肺，但单肺通气(OLV)时患侧肺萎陷，气/血交换面积减少，患侧肺未进行通气，肺通气/血流比例失调，肺内动静脉分流增加，常导致动脉血氧分压下降，甚至发生低氧血症，低氧血症易诱发急性肺损伤[4]。高频喷射通气能够高频率向气道内喷射脉动气流，低气道压力和血管阻力使非通气肺的缺氧性肺血管收缩增强，从而降低肺内血液分流，提高血氧分压[5-7]。

以氧饱和度确定低氧血症的诊断至今无统一标准[8]，根据氧离解曲线关于动脉血氧分压与脉搏血氧饱和度的对应值，SpO290%时PaO2氧分为60 mmHg。Russell等[9]综合评定标准是SpO2≤92%、持续20 s以上为低氧血症，并对低氧血症进行了分级：SpO290%～92%为轻度低氧血症，SpO285%～89%为中度低氧血症，SpO2﹤85%为重度低氧血症。欧阳婷等[10]的研究也认为，胸科手术全身麻醉单肺通气期间脉搏血氧饱和度低于95%预示发生缺氧的风险增加，麻醉管理应及时给予干预处理。本回顾性分析结果显示，当SpO2≤92%时对手术侧肺实施高频喷射通气能有效治疗低氧血症，迅速提升氧饱和度，改善动脉血氧分压，有效率为71.4%。同时提示高频喷射通气也不能完全解决低氧血症的发生率。但高频喷射通气期间必须保证术侧肺要有一定的膨胀度。

传统的听诊定位有较高的双腔管支气管异位率，到位率仅42%[11]，纤维支气管镜导管定位技术，大大改变了插管位置出现差错引起的低氧血症发生率，但临床上仍有较高低氧血症的发生率[12]。我们使用电子支气管镜引导插管，到位率100%，而传统听诊法的到位率为52.5%(见另文报道)。用新型集成化电子支气管镜(光源、成像、显像、储存一体化)定位，避免了导管异位的人为误差，使用轻便、快捷、明视，定位准确。

本组病例单肺通气采用低潮气量加低PEEP保护性通气策略，也较好的避免肺损伤发生，同时增加了氧合和降低了低氧血症发生率[13-14]。本研究对高频喷射通气的频率、吸呼比、流量和通气方式以及肺的膨胀度等的最佳值还有待研究，关于通气侧的通气模式还需进一步完善。

综上所述，准确定位是基础保障，应用高频喷射通气能改善开胸手术单肺通气期间低氧血症，联合通气侧低潮气量加低PEEP保护性通气策略，进一步增加了安全性，可在临床选择性应用。