频发室性早搏对肾脏血流灌注的影响及超声造影技术在其检测中的意义

于泽兴，郭瑞君，田颖

(首都医科大学附属北京朝阳医院，1.超声医学科；2.心内科，北京 100020)

室性早搏(premature ventricular contraction,PVC)是临床最常见的心律失常[1]，临床按照发生频率分为偶发室性早搏及频发室性早搏(动态心电图24 h室性早搏总数>10 000个和/或超过总心跳数目的10%)。一般认为，不伴有器质性心脏病的频发室性早搏预后良好，通常不需要进行特别的处理[2]。近年来，大量研究显示，频发室性早搏有可能导致心脏扩大及心功能减退等扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)样表现[3-5]。当通过导管射频消融或药物治疗去除或减少室性早搏后，患者扩张心腔会缩小，心功能显著改善，甚至恢复正常[6]。同时，有研究表明，频发室性早搏时患者心博量明显降低，从而造成中心动脉压发生改变[7]。临床上观察到频发室性早搏患者所致心衰患者对利尿剂反应不灵敏，但在室性早搏消融后，同样剂量的利尿剂，患者却能获得显著增加的利尿作用，这一现象提示频发室性早搏可能会影响肾脏血流灌注，进而影响肾脏滤过功能。然而，目前国内外尚无频发室性早搏对肾脏血流灌注影响的研究，频发室性早搏是否引起肾脏血流灌注减少尚无定论。本研究选取30例成功进行射频消融手术的频发性室性早搏患者，应用超声造影技术对比手术前、后患者肾脏血流灌注改变情况，探讨频发室性早搏对肾脏血流灌注的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年11月至2016年12月在首都医科大学附属北京朝阳医院心内科成功行射频消融术的室性早搏患者30例。其中，男性18例，女性12例，年龄32～69岁，平均年龄(48.6±9.6)岁。入选标准：(1)年龄>18岁，<70岁；(2)动态心电图24 h室性早搏总数>10 000个和/或超过总心跳数目的10%；(3)签署知情同意书。排除标准：(1)24 h动态心电图室性早搏<整个心搏数的10%；(2)有大量酒精摄入史；(3)有持续性或非持续性室上性或室性心动过速、心房颤动、心房扑动；(4)永久或临时起搏器植入；(5)需要化疗的恶性肿瘤患者；(6)器质性心脏病患者(包括冠脉疾病、左心室肥厚、瓣膜疾病、肥厚型心肌病、先天性心脏病等)。

1.2 治疗方法

术前所有患者停用抗心律失常药物5个半衰期。射频消融选用比利时Biosense Webster公司制造的Carto XP系统进行引导，术中使用3.5 mm灌注消融导管 (Navi-Star o或 Smart Touch)进行标测及消融。射频消融后患者室性早搏消失，随后观察20 min，患者无室性早搏出现。

1.3 观测指标

频发室早搏患者射频消融术前及术后1周内行传统超声及超声造影检查。仪器为PHILIP公司生产IU22超声诊断仪。

1.3.1 传统超声指标 (1)选取患者右肾，测量肾脏大小，计算肾脏体积(长×宽×厚×π/6)；(2)测量右肾段动脉收缩期峰值流速(PSV) 、舒张期末流速(EDV)及阻力指数(RI)，搏动指数(PI)，测量3 次，取均值。

1.3.2 超声造影检查 选取右肾最佳切面进行超声造影。于前臂浅静脉弹丸注射造超声影剂声诺维2.4 m，随后注入生理盐水5 mL，超声仪器记录造影过程约2 min[8]。应用仪器自带QLAB定量分析软件对图像进行定量分析，自动描绘出造影时间-强度曲线，得到时间-强度曲线参数：开始上升时间(T)、达峰时间(TTP) 、达峰绝对值(DPI)、曲线下面积(ACU)等 。各参数意义如下：T为造影剂开始出现并增强的时间；TTP为造影剂在ROI内达到最大强度的时间；DPI为造影剂达最大强度时的绝对值。对比频发室性早搏患者射频消融术前、后所测得数据。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 射频消融治疗效果

30例患者行射频消融术后，1周内复查24 h动态心电图，均无室性早搏出现。

2.2 传统超声超声检查

频发室性早搏患者射频消融术前后，二维超声测量及各彩色多谱勒超声指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

时间肾脏体积(cm3)彩色多谱勒超声PSVEDVRIPI术前154.45±36.6354.25±8.9119.35±5.060.64±0.041.24±0.20术后155.47±36.4756.30±10.4119.85±5.340.64±0.031.21±0.17t值-0.105-0.91-0.510.000.63P值0.9180.3750.611.000.53

2.3 超声造影检查

频发室性早搏患者射频消融术前后TIC曲线参数比较：开始上升时间(T)、达峰绝对值(DPI)比较，差异有统计学著意义(P<0.05)。达峰时间(TTP)在患者术后有减少趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

时间TDPITTPAUC术前14.25±6.026.55±2.9621.61±10.98500.32±622.62术后11.13±4.838.72±2.9820.13±9.35459.71±287.70t值5.46-3.830.990.37P值0.010.010.330.71

3 讨论

室性早搏是心室内异位节律点提前发出电冲动引起的心室除极运动，为常见心律失常。大多数无器质性心脏病患者的室性早搏多为功能性室性早搏。普通人群采用常规心电图检查，室性早搏检出率约1%；使用动态心电图检出率为40%～75%[9]。一般认为，不伴有器质性心脏病的频发室性早搏预后良好，通常不需要进行特别的处理[2]。Chugh等[10]报道了第1例室性早搏患者在射频消融术后成功逆转心肌病。Bogun等[11]对频发功室性早搏患者射频消融治疗前后进行对比研究，所选患者均存在左室射血分数减低，其中22例消融成功患者术后6个月随访，左室射血分数明显升高。4例消融失败及11例未经手术的对照组患者随访中，左室射血分数无改变或者进一步降低。Sun等[12]发现，室性早搏患者心功能与联律间期有一定的相关性，可使左室射血分数明显下降。因此，频发室性早搏可能和其它快速心律失常一样，是心动过速性心肌病的可逆因素之一。不伴有器质性心脏病的频发室性早搏预后良好这一传统观念受到了挑战。

然而，频发室性早搏对全身各器官的影响远不止于此，有研究[7]表明室性早搏时单次射血分数减少，心博量减低，会造成中心动脉压下降，进而引起机体外周循环灌注不足。人体肾脏内部血供丰富，占心输出量20%～25%，在正常生理状态下，肾血流灌注总是保持在相对恒定的范围内。当患者心脏泵血功能发生改变时，肾脏血流灌注亦发生相应改变。早在1972年，Benchimol等[13]就通过评估肾动脉血流速度发现：持续性室性心动过速时肾脏血流速度减慢，血流明显减少，尤其是对肾功能不全的患者。然而，频发室性早搏是否会对肾脏血供造成影响，国内外尚无研究。

肾脏内部血流分布不均，肾皮质血流量约占整个肾脏血流的94%，髓质血供少，且向内髓逐渐减少，这与肾皮质参与完成过滤功能有关。因而，测定肾皮质的血流灌注变化基本上可以反映整个肾脏的血供情况[14]。目前，国内外最常使用超声造影技术评价肾脏皮质血流灌注情况。超声造影技术是应用声学造影剂，在灌注微血管基础上使组织和器官超声影像增强，并根据感兴趣区(region of interest，ROI)内造影剂灌注强度的变化，建立造影剂时间一强度曲线(time-intensity curve，TIC)，进行定量分析，得到相应定量参数如曲线开始上升时间(T)、达峰时间(TTP) 、达峰绝对值(DPI) 及曲线下面积(area under curve，AUC)等。由于它将造影强度变化过程和造影剂显影动态过程相结合，以量化方式反映肾脏组织的血流特灌注特点和血管特性，能够对血流动力学变化做出准确、客观的评价，因而能较好地反映肾脏皮质血流灌注信息[15]。

本研究应用超声造影技术，对比射频手术前、后频发室早搏患者肾脏皮质区血流灌注情况。结果显示：与术前相比，术后超声造影指标曲线开始上升时间(T)较术前缩短，达峰绝对值(DPI)较术前增强，两者比较差异有统计学著意义(P<0.05)，达峰时间(TTP)在患者术后有减少趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。结果说明频发室性早搏患者射频消融术后肾脏血流灌注较术前明显增加，进而提示术前患者存在肾脏血流灌注减少情况。引起这一现象原因可能为：频发室性早搏造成心动周期提前，回心血量减少，左室充盈减少，进而降低心脏射血能力，机体外周循环血流灌注下降，肾脏血供相应减少。射频消融后，室性早搏消失，心脏射血能力恢复，进入肾脏血流量增加，肾脏滤过功能相应增加。这与之前临床观察频发室早搏患者术后尿量增加相一致。

同时，本研究还将患者手术前、后传统超声检查指标进行对比。发现手术前、后二维超声测量及各彩色多谱勒超声指标差异无统计学意义(P>0.05)。之所以上述研究结果与Benchimol相悖，本课题组考虑：(1)相对于持续性室性心动过速，不伴有器质性心脏病的频发室性早搏对血液动力学影响不显著；(2)彩色多普勒超声仅能观察肾各级大动脉血流速度情况。由于肾脏具有强大的代谢功能，在临床早期阶段，其各级动脉血流速度变化不明显，因而不能反映肾脏微循环灌注变化。

综上所述，频发室性早搏会引起患者肾脏血流灌注减少，进而引起肾脏皮质滤过功能改变。通过射频消融能够改善肾脏血流灌注。同传统超声相比，超声造影技术能更敏感、准确地反映频发室性早搏患者肾脏血流灌注情况，为频发室性早搏患者早期监测肾脏功能以及射频术后观测患者肾功能恢复情况提供新的技术方法。