温针灸联用玻璃酸钠治疗膝骨性关节炎的Meta分析

姜慧晶 张树丹

[摘要] 目的 系统评价温针灸联用玻璃酸钠治疗膝骨性关节炎的效果和安全性。 方法 检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、CBM、WF、CNKI和VIP数据库建库至2018年7月21日关于温针灸联用玻璃酸钠治疗膝骨性关节炎的随机对照试验（RCT）和临床对照试验（CCT），并对全部纳入研究的参考文献进行追溯，由2个评价员根据纳入排除标准独立对纳入研究进行筛选和评价，然后进行数据提取。运用RevMan 5.3软件进行统计分析。 结果 共纳入20篇文献，共1719例患者，联合治疗组859例，玻璃酸钠组860例，经Meta分析表明：联合组对膝骨性关节炎疗效优于玻璃酸钠组（OR = 4.45，95%CI：3.12～6.35，P < 0.05）。各组均未发生不良反应。 结论 温针灸联用玻璃酸钠治疗膝骨性关节炎疗效显著，安全性较好。

[关键词] 温针灸;玻璃酸钠;膝骨性关节炎;Meta分析

[中图分类号] R684.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）02（c）-0154-05

[Abstract] Objective To systematically evaluate the curative effect and safety of warm acupuncture combined with Sodium Hyaluronate therapy in treatment of knee osteoarthritis. Methods The databases of PubMed， EMbase， Cochrane Library， CBM， WanFang， CNKI and VIP were retrieved for collecting randomized controlled trials （RCT） and clinic controlled trials （CCT） about warm acupuncture combined with Sodium Hyaluronate therapy in treatment of knee osteoarthritis from database building to July 21th， 2018， and reference lists enrolled were also searched. According to the inclusion and exclusion criteria， two reviewers screened and assessed the enrolled studies independently， and then the data was extracted. The data was given a Meta-analysis by using RevMan 5.3 software. Results A total of 20 studies were included， involving 1719 patients， with 859 cases in combination group and 860 cases in Sodium Hyaluronate group. The Meta-analysis showed： the clinical curative effect of the combination group in treating knee osteoarthritis was better than the Sodium Hyaluronate group （OR = 4.45， 95%CI： 3.12-6.35， P < 0.05）. There were no adverse reactions in each group. Conclusion The combination treatment of warm acupuncture and Sodium Hyaluronate has significant curative effect， and the safety is good.

[Key words] Warm acupuncture; Sodium Hyaluronate; Knee osteoarthritis; Meta-analysis

膝骨性關节炎（KOA）是一种膝关节慢性退行性变，好发于中老年人群，女性多于男性，且随年龄增大发病率急剧上升，主要表现为疼痛、僵硬、日常活动障碍。目前无药物可改变其生物学进程，目前有几种疗法被证明可以缓解安慰剂效应以外的症状[1]。常用的治疗手段有口服止痛抗炎药、关节腔注射玻璃酸钠、镜下关节清扫术及全膝关节置换等[2]，近年来随着治疗方法的进步，中西医结合疗法被广泛采用。本文旨在系统评价温针灸联用玻璃酸钠治疗KOA的效果和安全性，为温针灸联用玻璃酸钠治疗KOA提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准  ①语言：中文或英文。②研究类型：RCT、CCT。③研究对象：KOA患者。④干预措施：温针灸联用玻璃酸钠关节腔注射。⑤对照：玻璃酸钠关节腔注射。⑥结局指标：临床疗效（有效率）、不良反应。

1.1.2 排除标准  ①研究类型：专家意见或评论、普通综述及个案报告等。②研究对象：体外实验及动物实验。③数据缺失比例较大、失败或中止的研究。④无关文献。⑤对于多次报告的研究，仅保留新近发表、信息全面、样本量大的一篇。

1.2 方法

通过网络检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、CBM、WF、CNKI和VIP數据库，检索时间时间为建库至2018年7月21日。中文检索词为：温针灸、温针、针灸、玻璃酸钠、关节炎;英文检索词为：“Warm Needling”“Warm Acupuncture”“Needle-warming Moxibustion”“Warm Needling Moxibustion”“Warm Needle”“Warming Acupuncture”“Acupuncture with Moxibustion”“Sodium Hyaluronate”“Osteoarthritis”。同时关注各研究的参考文献，防止漏检。

1.3 数据提取

由2个评价员独立对纳入研究进行数据提取，必要时联系研究者索取详细资料，或通过clinicaltrial.gov等信息源获取补充信息，如有争议，通过协商解决，协商不成可由第三方裁决。数据提取调查表的内容包括：第一作者、刊发年份、标题、杂志名称、诊断标准、疗效判定标准、研究设计类型、试验对象的年龄和性别、开始人数、结束人数、联合治疗组与玻璃酸钠组的治疗方法和疗程、结局指标效应值等。

1.4 质量评价

用Cochrane偏倚风险评价工具对纳入研究进行风险评估。内容如下：①随机分配方案;②分配方案隐藏;③对患者和主要研究人员是否采用盲法;④对结局评价者是否采用盲法;⑤结果数据是否完整性;⑥是否存在选择性报告;⑦其他来源的偏倚。评价结果包括：①低风险;②不清楚;③高风险。所有研究的筛选及质量评价均由两人按上述标准独立进行，如有分歧，通过协商解决，协商不成第三方裁定。

1.5 统计学方法

Meta分析采用RevMan 5.3软件进行。采用χ2检验检验异质性，若无异质性（P ≥ 0.10，I2≤50%），采用固定效应模型对数据合并分析;反之，则采用随机效应模型对数据合并分析或者进行亚组分析。若异质性过大不适合Meta分析可采用描述性分析。对于发表偏倚采用倒漏斗图检验。选用比值比（OR）合并统计量，置信区间（CI）为95%。

2 结果

2.1 研究检索结果

按上述检索方案共检出文献921篇，查重后获文献514篇，通过阅读题录和摘要初步筛选以及阅读全文复筛后，最终纳入文献20篇，均为中文文献。纳入文献的基本信息见表1。

2.2 纳入研究的质量评价

①有12项研究分别采用了随机数字表法[3，4，6，7，10，12，15，18-22]或抽签随机[9]，评估为低风险;1项研究[16]随机化方法不当，评估为高风险;其他研究虽提及随机分组，但未阐明随机化方法，偏倚风险不明。②纳入研究均未阐述分配方案隐藏，偏倚风险不明;③仅1项研究[17]提及随机单盲分组，评估为低风险;其他研究均未实施盲法，结局判断可能受到缺乏盲法的影响，评估为高风险;④纳入研究均未对结局评价者实施盲法，结局判断很可能会受到缺乏盲法的影响，评估为高风险;⑤纳入研究无数据缺失或缺失比例不足以影响评估结果，评估为低风险;⑥纳入研究均未发现选择性报告，评估为低风险;⑦纳入研究均未发现引入其他偏倚，评估为低风险。

2.3 联合治疗组与玻璃酸钠组比较临床疗效（有效率）的Meta分析

20项研究报道了有效率。按不同临床疗效判定标准进行亚组分析，异质性检验结果显示：尼莫地平法辅以WOMAC积分的临床疗效评价组（χ2 = 1.66，P = 0.98，I2 = 0%），《中医病证诊断疗效标准》临床疗效评价组（χ2 = 0.24，P = 0.99，I2 = 0%），《中药新药临床研究指导原则》及雷同标准临床疗效评价组（χ2 = 1.05，P = 0.98，I2 = 0%），表明各亚组组内研究无异质性;亚组组间研究也无异质性（χ2 = 0.42，P = 0.81，I2 = 0%）。故采用固定效应模型合并统计量。联合治疗组总有效率为95.1%（817/859），玻璃酸钠组总有效率为81.5%（701/860），两组临床疗效比较，差异有统计学意义（OR = 4.45，95%CI：3.12～6.35，P < 0.05），联合治疗组对KOA疗效优于玻璃酸钠组。发表偏倚漏斗图显示效应估计值分布范围较窄并集中对称分布于合并效应量的两侧，说明发表偏倚较小。

2.4 安全性评价

2项研究[6，21]报道了不良反应发生情况，说明了两组均无不良反应发生。因此认为温针灸和玻璃酸钠对于KOA患者是一种较安全的疗法。

3 讨论

3.1 纳入研究的特征与质量

本研究共纳入20个研究。研究起止患者数均为1719例，其中联合治疗组859例，玻璃酸钠组860例。纳入研究均未实施盲法，系统评价员对结局判断可能受到缺乏盲法的影响。虽然各研究临床疗效评定标准不同，但亚组分析表明此非异质性因素，因而对Mate分析结果不构成影响。

3.2 本研究的结果与意义

骨关节炎是临床最为常见的关节炎形式，涉及炎症和关节结构的重大变化，常导致疼痛和活动功能障碍。复发的危险因素有：年龄、高BMI、低体力活动、高体力活动、肌肉无力、既往关节损伤和手术、性别和抑郁等[1]。随着全球人口老龄化和肥胖人数的增多，预计关节炎的经济负担将成为全球卫生系统面临的重大问题[24-25]。本研究旨在系统评价采用温针灸联用玻璃酸钠关节腔注射与单用玻璃酸钠膝关节腔内注射治疗KOA的效果和安全性，为温针灸联用玻璃酸钠治疗KOA提供相关的循证依据。本研究结果提示温针灸联用玻璃酸钠治疗KOA的效果优于单用玻璃酸钠膝关节腔内注射。

3.3 本研究的局限与未来临床研究方向

本研究所纳入的20项研究因治疗特点导致无法实施盲法，一定程度上降低了研究的质量。各研究试验对象的病程、严重程度、年龄、地域分布及温针灸取穴的差异等，可能降低各研究的同质性。纳入研究均来自已发表文献，可能漏掉阴性结果的未发表研究。因各亚组研究数量及样本量较少，尚需开展多中心、大样本、高质量的临床试验对其进一步论证，为临床提供更为可靠的循证依据。

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（收稿日期：2018-08-30  本文编辑：金   虹）