CYP2C19基因多态性对伏立康唑不良反应发生率的影响

李艺 张蕾 冯晓俊 汪亚南 沈爱宗 刘圣

[摘要] 目的 探讨与伏立康唑代谢相关的CYP2C19 基因多态性与不良反应发生率的相关性，为临床个体化给药提供参考。 方法 选择2017年1月～2018年3月于安徽省立医院行CYP2C19基因检测的患者1935例，分析各基因型比例;通过病历查询判断是否用过伏立康唑以及有无不良反应，并分析各基因型患者使用伏立康唑后的不良反应发生率。 结果 1935例患者中CYP2C19快（*1/*1）、中（*1/*2、*1/*3）和慢代谢（*2/*2、*2/*3和*3/*3）发生率分别为46.05%、41.34%和12.61%。1935例患者中仅有16例使用了伏立康唑。快（*1/*1）、中（*1/*2、*1/*3）、慢（*2/*2*、2/*3）代谢型患者发生不良反应的概率分别为20%、45%。 结论 CYP2C19基因多态性与伏立康唑不良反应发生率存在相关性，这对患者的个体化用药具有重要指导意义。

[关键词] CYP2C19;伏立康唑;基因多态性;不良反应

[中图分类号] R969          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）02（c）-0008-04

[Abstract] Objective To investigate the correlation between CYP2C19 gene polymorphism associated with Voriconazole metabolism and the incidence of adverse reactions， so as to provide reference for clinical individualized administration. Methods A total of 1935 patients with CYP2C19 gene test in Anhui Provincial Hospital from January 2017 to March 2018 were selected， and the proportion of genotypes was analyzed; whether or not Voriconazole was used and whether there were adverse reactions were judged by medical record inquiry， and the incidence of adverse reactions after using Voriconazole in patients with different genotypes was analyzed. Results The incidence of CYP2C19 fast （*1/*1）， medium （*1/*2， *1/*3） and slow metabolism （*2/*2， *2/*3 and *3/*3） in 1935 patients were 46.05%， 41.34% and 12.61%， respectively. Voriconazole was used in only 16 of 1935 patients. The rates of adverse reactions in fast （*1/*1）， moderate （*1/*2， *1/*3）， slow（*2/*2， *2/*3） metabolic patients were 20% and 45% respectively. Conclusion CYP2C19 gene polymorphism is correlated with the incidence of adverse drug reactions of Voriconazole， which has important guiding significance for individualized drug use in patients.

[Key words] CYP2C19; Voriconazole; Gene polymorphisms; Adverse reactions

伏立康唑是广谱三唑类抗真菌药物，具有抗菌效力强、口服吸收好等特点，常作为侵袭性真菌重症感染的一线用药[1-2]。伏立康唑的临床治疗效果受非遗传及遗传因素的影响，非遗传因素包括年龄、性别、用药方式、体重指数、合并用药等[3]。遗传因素主要是CYP2C19基因多态性对伏立康唑血药浓度的影响。CYP2C19酶存在基因多态性，能引起个体和种族间对伏立康唑表现出不同代谢能力，使血药浓度呈现显著个体差异[4]。CYP2C19酶主要包括三种代谢型：快代谢型（extensive metabolizer，EM）、中代謝型（intermediate metabolizer，IM）和慢代谢型（poormetabolizer，PM）[5]。中、慢代谢型人群对伏立康唑的代谢率较慢，在使用等量伏立康唑时，易在体内蓄积，其发生药物不良反应的概率更大[6-8]。伏立康唑主要通过肝脏细胞色素P450同工酶进行代谢，除伏立康唑的主要代谢酶CYP2C19外，CYP2C9和CYP3A也参与伏立康唑的代谢[9-11]。本研究旨在探究CYP2C19基因多态性与不良反应发生率的关系，为临床用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年3月安徽省立医院医院（以下简称“我院”）神经内科和心血管内科收治的且在药物基因检测实验室行CYP2C19基因多态性检测的患者1935例。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意，并签署相关知情同意书。

1.2 仪器和试剂

1.2.1 仪器  超净工作台（SW-CJ-1FD，苏州净化设备有限公司）、微量台式离心机（美国Andybio），旋涡混合器（美国Thermo Fisher）、生物安全柜（HFsafe-900TE，力康生物医疗科技控股有限公司）、电热恒温水浴锅（DK-S22，上海精宏实验设备有限公司）、核酸提取仪（NES-32，杭州艾康工业设备有限公司）、定性PCR仪（美国ABI2720）、全自动杂交仪（BR-526-24）、生物芯片识读仪（BE-2.0，上海百傲科技有限公司）、微量移液枪[芬兰百得实验室仪器（中国）有限公司]。

1.2.2 试剂  全血基因组DNA提取试剂盒（磁珠法）[批号：20160623-201708129，艾康生物技术（杭州）有限公司]、CYP2C19基因多态性检测试剂盒（芯片法）（批号：20161206-20180306，上海百傲科技股份有限公司）、无水乙醇（分析纯）、异丙醇（分析纯）。

1.3 操作方法

1.3.1 血样采集  抽取静脉血1～2 mL，置于EDTA抗凝的采血管中。样本要求室温保存不超过7 d，2～8℃保存不超过1个月。

1.3.2 样本抽提  按照杭州艾康公司生产的全血基因组DNA提取试剂盒（磁珠法）说明书要求的流程操作，使样本中的细胞裂解，提取出DNA，2～8℃保存。

1.3.3 PCR扩增  取出相应数量分装好的扩增液1、扩增液2和扩增液3各19 μL，做好标记，冰盒上操作，加入反应液A 1 μL和模板DNA 5 μL至液面下，混匀，离心半径4.5 cm、4000 r/min瞬时离心5 s。运行扩增程序：94℃，5 min;（94℃，25 s;48℃，40 s;72℃，30 s）35循环;72℃，5 min。

1.3.4 芯片杂交显色  取出扩增产物，按照百傲公司生产杂交显色试剂盒说明书：在八连管上样本标记，B孔中加入170 μL已加入反应液B的杂交缓冲液、扩增产物1、扩增产物2和扩增产物3各10 μL，C孔加入200 μL抗体，D孔避光加入200 μL显色液，将八连管放入杂交仓后关仓，运行芯片杂交程序。

1.3.5 芯片扫描及结果判读  杂交反应结束后，应用生物芯片识读仪对杂交后的芯片进行图像扫描。判断各组基因型患者的突变位点以及突变位点所代表酶活性强弱。

1.3.6 出具基因检测报告和个体化给药建议  通过医院Hiss系统出具基因检测结果和个体化用药建议。

1.4 病例查询

通过医院病案管理系统对患者的病例进行查询，记录患者的性别、年龄、临床诊断、CYP2C19基因型、用药剂量、用药方式及不良反应，并进行统计分析。

2 结果

2.1 患者基本情况及代谢分型

本研究共纳入基因型检测患者1935例，不同CYP2C19基因分型组合有6种，共检出3种基因型组合，分别是快代谢（*1/*1）、中代谢（*1/*2、*1/*3）和慢代谢（*2/*2、*2/*3和*3/*3），其基因芯片及表现型。其中，中代谢（*1/*2、*1/*3）基因型患者例数最多，占46.05%;快代谢、慢代谢分别占41.34%和12.61%。

2.2 应用伏立康唑患者基本情况及代谢分型

行CYP2C19基因型检测的1935例患者中大部分未使用伏立康唑，而是检测基因型以指导氯吡格雷用药。因此，从上述病例中筛选出16例使用伏立康唑的患者进一步分析研究。16例患者中男12例，女4例，男女比例为3∶1，中代谢基因型（*1/*2、*1/*3）频率最多，共9例，占56.25%;快代谢基因型（*1/*1）5例，占31.25%;慢代谢基因型（*2/*2、*2/*3）最少，共2例，占12.50%。

2.3 患者基本临床资料情况

筛选出的16例患者多因肺部感染等疾病而使用伏立康唑治疗，用药方式主要为静脉注射、每12小时一次（Q12h iv.gtt）和口服、每日两次（Bid po）两种。不同患者发生的不良反应种类也不同。伏立康唑的不良反应主要有：视觉损害、发热、皮疹、呕吐、恶心、腹泻、头痛、外周水肿、肝功能检查异常、呼吸窘迫和腹痛等[12]。本研究将患者资料按代谢型进行整理，使用伏立康唑患者的资料。

2.4 筛查后各基因型不良反应的发生率

除了CYP2C19基因多态性导致伏立康唑的不良反应外，联合用药也会对其产生影响[13-14]。查阅用药医嘱及病程记录后，排除其他药物引起的不良反应，如编号为2的患者性别男，年龄79岁，入院后予以伏立康唑和哌拉西林他唑巴坦钠联合抗感染，治疗后患者手足部出现皮疹，经CYP2C19基因型检测显示患者基因型为*1/*1快代謝，监测血药浓度也在安全范围内，而患者既往有头孢药物过敏史，考虑患者手足部皮疹为药物性皮疹，停用哌拉西林他唑巴坦钠后无症状加重，继续口服伏立康唑予以抗真菌治疗，患者皮疹消失。因此，该患者伏立康唑不良反应诊断不成立。经筛查，*1/*1快代谢基因型和*1/*2、*1/*3、*2/*2、*2/*3中慢代谢基因型患者不良反应率分别为20%、45%。

3 讨论

3.1 基因型检测分析

行基因型检测的1935例患者的基因型主要包括快代谢（*1/*1）、中代谢（*1/*2、*1/*3）、慢代谢（*2/*2、*2/*3和*3/*3），所占比例分别为41.34%、46.05%和12.61%。有文献[15]显示，在中国人群中的中快（*1/*1）、中（*1/*2、*1/*3）和慢代谢（*2/*2、*2/*3和*3/*3）基因型频率分别是42.4%，43.4%和14.2%，本研究的检测结果与其总体趋势一致。

本研究中16例使用伏立康唑患者快（*1/*1）、中慢（*1/*2、*1/*3、*2/*2、*2/*3）代谢型患者不良反应率分别为20%、45%。与快代谢患者比较，中、慢代谢患者出现不良反应的概率更高，尤其是慢代谢。其原因主要包括：一方面，检测样本中慢代谢患者仅有2例;另一方面，慢代谢基因型患者确实更易发生不良反应。文献[12，16-17]报道CYP2C19慢代谢型患者应用伏立康唑后不良反应发生率明显高于中、快代谢，本研究检测结果与该文献相符。目前，大多数患者使用伏立康后疑似不良反应才检测CYP2C19基因型，故不能提前指导患者用药。临床医生应当在应用伏立康唑前对患者进行CYP2C19基因型检测，以减少伏立康唑的不良反应发生。

3.2 用药建议

鉴于CYP2C19基因型的检测对伏立康唑血药浓度的重要性，本研究针对不同的检测结果向医生以及患者给予相应的给药方案建议[18-21]：①携带CYP2C19基因慢代谢型患者，若使用经由CYP2C19代谢的前体药物（如氯吡格雷），则体内活性代谢物生成减少，常规剂量可能疗效不佳;快代谢者则疗效佳，但需关注药物的毒副作用。②携带CYP2C19基因快代谢型患者，可按常规剂量使用伏立康唑，中慢代谢者需密切关注不良反应，必要时减少剂量和停药。③体内药物代谢还受患者体重、体表面积、器官功能、生活习惯和联合用药等因素影响，应结合临床综合考虑。同时国内外学者均推荐在使用伏立康唑的过程中监测血药浓度，并根据血药浓度情况调整治疗方案[22]。

伏立康唑针对侵袭性真菌感染患者的临床应用广泛，其代谢相关基因多态性导致不良反应发生率存在差异，伏立康唑代谢相关基因多态性在临床的应用价值逐渐得到重视。综上所述，CYP2C19基因多态性对伏立康唑不良反应的发生率有很大的影响。通过检测CYP2C19基因型制订伏立康唑个体化用药治疗方案，可提高临床合理用药水平，有效预防不良反应的发生，也是实现基因导向性个体化治疗的重要方式之一。

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（收稿日期：2018-08-27  本文编辑：王   蕾）