膝骨性关节炎的证候分析及辨证用药研究进展

余昕侯燕姜红江

【摘要】膝关节骨性关节炎是中老年人的常见关节退行性疾病，与年龄、体质等因素相关。随着我国人口老龄化程度的加快，本病的发生率也在逐年上升。本病以膝关节的疼痛、活动不利、肿胀、僵硬、无力，后期可伴有骨擦音及关节畸形，严重影响中老年患者的工作及生活质量。其属于中医“膝痹”范畴，证在总体上属于“本虚标实”，但在具体辨证分型上却没有一个统一的认识，基于“同病异治”原则，在治疗的辨证用药疗上也尚未达成共识，这就给广大医务工作者的临床诊疗及医学生的学习带来很大的困难。现就近年对本病的症候分型及辨证用药做如下综述。

【关键词】膝骨性关节炎；证型；辨证用药；研究进展；展望

【中图分类号】R684.3【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）21-0043-03

Abstract：

Keywords：

膝骨性关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA） ，指发生在膝关节的一种慢性退行性改变，以膝关节软骨的进行性退变、剥脱、消失及关节边缘骨赘形成和软骨下骨组织硬化为特征[1]。本病的病因和发病机制至今尚未完全明确，损伤、肾元亏虚、肝血不足、外感风寒湿邪是可能导致KOA的主要原因。已往的病因学研究表明，年龄、性别、种族、肥胖程度、营养状况、职业工种、免疫学因素、遗传学、代谢、创伤等与本病的发生发展密切相关[2]。现代医学发现致炎细胞因子干扰OA的关节组织新陈代谢并加强关节组织分解代谢[3]。目前认为白细胞介素-1（IL-1β），肿瘤坏死因子（TNF）和白细胞介素-6（IL-6）是KOA病理生理中是主要的致炎细胞因子[4]。KOA的主要病理变化为软骨细胞的凋亡致变性破坏，软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、骨赘形成、滑膜细胞不同程度肥大及增生，淋巴细胞与单核细胞的附壁性浸润，关节囊挛缩，关节周围韧带及交叉韧带松弛或挛缩，关节腔内游离体（关节鼠）形成，半月板退变，关节软骨的股四头肌萎缩无力，最终导致膝关节屈曲、内翻畸形，肿痛，甚至无法行走[5-6]。

1中医学对膝骨性关节炎的认识

中医学对本病的病名并无明确记载，但众多医学典籍中有对本病病因病机及治疗的诸多记载。《素问·脉要精微论》记载“膝者，筋之府，屈伸不能，行将偻俯！筋将惫矣”。《证治准绳》：“有风、有寒、有闪挫、有瘀血、有痰积、皆实也，肾虚。其本也”，表明本病的病机为本虚标实。《中医骨病学》[7]指出本病本在肝肾亏虚，标为气滞、血瘀、寒凝、痰浊等病理因素，本虚标实，合而为病。即人体中年以后，肝肾亏虚，机体机能逐渐减退，加之长期劳作，膝关节软骨磨损，肝主筋、肾主骨，逐渐导致筋骨失去濡养，形成膝关节的退行性改变。在发生发展方面，可分为“因虚致病”和“因病致虚”。前者是因为患者素体羸弱，或年老后肝肾亏虚，无以濡养筋骨，致筋骨失养致病；后者是因为患者感遇风寒湿热等外邪，或猝遇跌扑损伤，致局部气血瘀滞，不通则痛，久之气血阻塞，不能濡养脏腑经络，致使肝肾亏虚，继而虚实夹杂为病。

2膝骨性关节炎的证候分析及辨证用药

证候是对包括症状、体征、舌象脉象在内的所有因素，四诊合参综合分析所得的结论，是中医学的基本单位，反映疾病某一阶段的病理特点，决定着该阶段的治则治法，是传统中医一般的诊疗模式[8]。膝骨性关节炎的病因病机极为复杂，所以在诊疗过程中，对本病的辨证分型则更为重要。

现代名老中医娄多峰根据多年的临床经验指出痹病的病因病机为虚、邪、瘀三端[9]，将痹病分为正虚候、邪实候、瘀血（包括痰浊）候，膝痹可沿用这一分型。张日松等[10]把本病分为气滞血瘀、风寒湿痹、肝肾亏虚，分别予以理气化瘀汤、独活寄生汤、六味地黄汤配合玻璃酸钠膝关节腔内注射。吕长青[11]通过中医四诊，据其舌、脉、诸症，认为本病共分五型：风邪偏成盛型、寒邪偏盛型、湿邪偏盛型、热邪偏盛型和气血亏虚型。分别予以防风汤加减、乌头汤加减、薏苡仁汤加减、白虎加桂枝汤合宣痹汤加减、八珍汤加减。赵成勇[12]根据238例KOA患者的临床表现，分型为肝肾亏虚型、风寒湿痹型、痰瘀化热型，分别予以自拟补肾壮骨方、独活寄生汤、仙方活命饮，疗效显著。宋智吉[13]通过将本病分为肝肾亏虚、阳虚寒凝、瘀血阻滞三型，分别给予六味地黄丸、独活寄生汤，身痛逐瘀汤结合中药外敷（红花、杜仲、伸筋草各20g，草乌、川乌、木瓜各20g、乌蛇25g，没药、牛膝、乳香各15g，肉桂、附子、土虫20g）及西医治疗手段，认为中西医结合疗法对延缓本病进程、缓解症状有显著的作用。邹胜祥等[14]根据1995年实施的《中医病证诊断疗效标准》中骨痹的证候分类，对肾虚髓亏、阳虚寒凝、瘀血阻滞三型分别予以六味地黄丸合独活寄生汤、乌头汤合当归四逆汤、身痛逐瘀汤，再配合以温针灸，针药并用、内外调理。戴七一等[15]将此病分为寒湿阻络型、湿热阻络型、瘀血阻络型、肝肾两虚型、混合型，并指出混合型KOA患者的疼痛程度高于其他四组。郭跃等[16]通过同时参照局部和全身的临床表现，认为本病常见证型为血瘀气滞型、脾肾阳虚型、肝肾亏虚型，以脾肾阳虚证多见。陈利军[17]等辨证分型为风寒湿痹证、肝肾不足证、阳虚寒痹证，认为KOA患者膝关节X线片可作为辨证分型的参考标志。程永远、贺毅林、王正、王峰、覃剑等[18-21]从“痰、瘀”二证分析本病，认为痰、瘀等标实是造成本病疼痛的主要原因，予以归芎化瘀汤、加味二妙散等。刘志豪等[22]将本病辨证为肾虚血瘀、肝肾阴虚、气滞血瘀、湿热蕴结、风寒湿痹、脾肾阳虚、痰瘀互结证，其中肾虚血瘀为最常见。《骨性关节炎》根据同病异治、异病同治的原则，采用如下分型：瘀血阻滞型（初期）、肝肾亏虚型（中期）、气阴两虚型（后期），对证分别予以身痛逐瘀汤、独活寄生汤、十全大补汤。风寒湿痹证、风湿热痹证、瘀血闭阻证、肝肾亏虚证，并认为不同年龄段的中医证候分布有显著性差异[23]。

3小结

目前膝骨关节炎的中医证候分型仍存在较大争议，笔者认为这是由于各医生的个人临床经验、临床技能水平、对疾病分析的侧重点差异（有的侧重于分型，有的侧重于分期，有的人侧重于对症治疗）等原因造成的。虽然对KOA的辨证分型千差万别，但归纳起来无非三种：实证、虚证、虚实夹杂证。实证包括 血瘀气滞，痰浊阻滞，风寒湿痹，风、寒、湿、热邪偏胜，痰瘀化热等。虚证主要以肝脾肾三脏为主，主要包括肝肾亏虚、气阴两虚、气血亏虚、肾虚髓亏。虚实夹杂包括阳虚寒凝、混合型、气虚血瘀、肾虚瘀阻等。

本着“同病异治”的原则，针对不同证型予以不同治法、方药。大体可分为中药内服、外用：实证者治以活血化瘀、消肿止痛、祛风散寒、理气止痛，内服用消瘀通膝汤[24]、通痹散[25]、桃红四物汤[26]、四妙勇安汤[27]、外用以复方南星止痛膏[28]、麝香祛痛气雾剂[29]等。虚证者治以补肝益肾、益气活血。内服以独活寄生汤[30]、补肾壮筋汤[31]、益气补肾活血汤[32]等。虚实夹杂者治以补虚驱邪并举，方用湿热瘀毒证[33]、藤黄健骨片、[34]肾骨胶囊、[35]健膝汤等，外敷以伤痛散[36]、以消瘀通膝汤熏蒸[37]等。

由于对本病证候分型无统一标准，所以对本病的治疗也缺乏共识。尤其是在中药外用方面，无论是外洗、敷贴、熏蒸等治疗上，都未完全做到对本病的辨证施治。如王峰[38]运用中药熏洗：红花、白芷、茴香、透骨草各10g，海桐皮、牛膝、五加皮各15g，石菖蒲、牡丹皮各20g和消瘀散外敷，对比单纯口服芬必得组，认为中药外治法是非手术治疗本病的一种可行方法，但并未对本方的证型加以研究。

除了传统的中药内服、外用方法外，近年来也有相关使用中药离子导入及其结合直流电或低、中、高频电脉冲疗法治疗KOA的报道[39-40]。此种疗法避免了中药内服的肝脏过效应，增加了药物到达病灶的有效剂量，降低了药物对人体脏器的潜在风险，提高了方药临床使用的安全性。另外还有中药透皮吸收[41-42]、巴布膏[43-44]等新剂型药物在临床及动物试验方面的研究报道，均获得许多成果。但目前此类新剂型的临床应用及动物实验仍然相对较少，且其作用机制、药理反应、制药流程、操作规范等尚不成熟和规范，成本较高等，都是有待解决的问题。笔者认为中医药对本病的治疗前景广阔，应加以继承和创新，在辨证分型的基础上，应用传统中药、方剂，借助现代科学方法，改进剂型，使之更有效的作用于病灶，为本病的治疗提供更新、更有效的方法。

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（编辑：穆丽华）