经导管瓣膜置换术治疗外科术后三尖瓣重度关闭不全一例

邓润迪，张戈军， 骆志玲，潘家华，杨克明，陈雷，杨菊先，杨宏波，潘湘斌

作者单位： 100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管中心 阜外医院 结构性心脏病中心（邓润迪、张戈军、杨克明、陈雷、杨菊先、潘湘斌）；昆明市，云南省阜外心血管病医院（骆志玲、潘家华、杨宏波）

1 临床资料

三尖瓣关闭不全是一种常见的心脏瓣膜疾病，以继发性关闭不全多见，合并右心功能不全者再次行外科瓣膜置换术风险大，死亡率高。近年来经导管瓣膜修复和置换技术发展迅速，成为外科高危患者的有效治疗策略。我们报道在单纯超声引导下经导管瓣膜置换成功治疗一例三尖瓣闭锁行右心房、右心室连接术后，三尖瓣置换术后三尖瓣重度关闭不全的病例。

患者为20岁女性，因“活动耐力下降18年，心悸6年，双下肢水肿2年，腹胀1年”于2018年12月18日入住云南省阜外心血管病医院结构心脏病房。患者2岁时诊断为先天性心脏病：三尖瓣闭锁，房间隔缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭，肺动脉高压。先后接受了3次外科手术：2岁行 “动脉导管未闭结扎和肺动脉环缩术”，4岁行“改良Bjork术、房间隔缺损修补和室间隔缺损修补”，12岁行“双向Glenn术和三尖瓣置换术（同种瓣）”。 2年前患者因同种瓣衰败、瓣膜关闭不全出现严重的右心功能衰竭、低蛋白肠病，大量的胸腹水无法纠正，近1年因“腹腔积液、低蛋白血症”多次住院治疗。体格检查：胸骨左缘第2、4、5肋间可闻及2/6～3/6级收缩期杂音，心律绝对不齐。心电图提示心房颤动。超声心动图显示（图1）：三尖瓣闭锁，右心房-右心室带瓣管道连接，其内瓣膜关闭不良，管道直径24 mm，右心房室扩大，左心室射血分数52%，右心室收缩功能减低，胸腔及腹腔积液。电子计算机断层摄影术（CT）提示：先天性心脏病术后，上腔静脉与右肺动脉主干吻合口通畅，胸腔及腹腔积液。由于该患者病情特殊、全身情况差，多种常用治疗方法均面临巨大风险，患者行多次手术且出现多器官功能衰竭，无法耐受再次外科瓣膜置换或心脏移植；其多次外科手术后的复杂心脏血管解剖结构使得治疗难上加难，上腔静脉已经与肺动脉连接，无法经颈静脉路径置换三尖瓣；患者肝肾功能不全，术中使用对比剂会增加肝肾功能衰竭风险。经心脏团队讨论和伦理委员会批准后，决定为患者实施超声引导经导管三尖瓣置换术。

图1 术前超声心动图示右心房室管道往返血流

因患者既往使用同种瓣行三尖瓣置换，三尖瓣管状的解剖结构不同于自体三尖瓣，目前仅有的几种三尖瓣置换系统均不合适，故选用国产自膨式Venus P瓣膜（杭州启明医疗器械有限公司），考虑管道直径24 mm，权衡稳定性及支架两端对心脏的压迫及刺激后，选择28 mm的瓣膜支架。

患者取左斜卧位，双腔气管插管，经右侧第5肋间前外侧切口入胸，于右心房外侧缝合荷包备用。将28号瓣膜安装在输送系统上后，经右心房荷包插入右心房内，在经食管超声心动图引导下，调整输送鞘角度，将输送鞘通过三尖瓣送入右心室， 缓慢释放Venus瓣膜流出道部分（图2A、2B），在超声引导下，略后撤输送系统，使支架中部位于原三尖瓣附着处，继续释放瓣膜，将瓣膜流入道部分释放于右心房内（图2C、2D），术中超声心动图示三尖瓣反流消失，没有瓣周漏，人工支架瓣膜功能良好，右心房、右心室前向血流正常（图2E、2F）。

图2 术中超声心动图

2 讨论

近十几年来，经导管瓣膜置换技术迅速发展，特别是经导管主动脉瓣及二尖瓣置换技术已经取得巨大进展，但由于三尖瓣的解剖位置特殊、瓣膜定位及固定困难、可经导管置入的三尖瓣器械发展缓慢，经导管介入治疗三尖瓣疾病尚处于探索阶段。此例患者病情复杂、危重，既往接受过多次外科手术，4岁时接受改良Bjork术，用同种瓣膜重建右心房、右心室通道。12岁时因右心功能不全和右侧房室瓣功能障碍，再次行双向Glenn术，并使用同种瓣膜进行三尖瓣置换。因此，患者三尖瓣解剖结构复杂，不同于自体三尖瓣结构，目前仅有的几种三尖瓣介入治疗系统并不适用[1]。Venus P瓣膜是一种自膨式镍钛合金支架瓣膜，主要用于治疗右心室流出道功能障碍患者，并取得了满意的疗效[2]。考虑到此患者的特殊解剖结构，因此选用了Venus P瓣膜。入路的选择对瓣膜的成功置入也非常重要，此例患者既往行双向Glenn术，颈静脉通道无法使用，经股静脉通路又难以保证瓣膜同轴性，增加了定位和释放的难度。右侧肋间切口经右心房穿刺路径不仅保证了瓣膜同轴性，且易于调整和操作。本例患者全程采用超声引导，没有使用对比剂，不但充分发挥了超声的优势，而且避免了对比剂对肝、肾功能的损伤。

外科术后继发性三尖瓣关闭不全的患者病情非常复杂，应该根据患者的具体情况，选用合适的器械或瓣膜、合适的路径和引导方式，制定个体化的治疗方案。此例手术的成功完成，为三尖瓣关闭不全特别是复杂三尖瓣病变患者提供了新的治疗方案，但其长期治疗效果仍需要进一步验证。