冠心病患者住院期间痛风急性发作及危险因素分析

苏春涛，黄峥嵘

目前文献支持高尿酸血症作为心血管疾病的危险因素，而且与心血管不良结局有关[1]。高尿酸血症是痛风急性发作的最常见生化异常和直接病因[2]。国外的学者认为，痛风是冠心病的独立危险因素[3]。美国2012年发布的痛风管理指南[4-5]指出，痛风不仅会因为疼痛和功能障碍对患者生活质量产生影响，还会产生大量的经济和社会问题，需要尽早、积极地进行痛风的治疗和抗炎预防。目前尚缺乏研究阐述经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与痛风急性发作的关系。本病例回顾性研究探讨了冠状动脉造影（CAG）、PCI是否会影响冠心病患者术后痛风急性发作。

1 资料与方法

研究对象：按冠心病诊断标准[6]，纳入2014年1月1日至2016年12月30日在我院心血管内科住院的4 620例冠心病患者，按住院期间干预方式分为接受CAG组（CAG组，n=1 431），接受PCI组（PCI组，n=1 545），没有接受上述干预的冠心病患者设为对照组（n=1 644）。痛风诊断符合2015年美国风湿病协会/欧洲抗风湿病联盟制定的诊断标准[7]。根据有、无痛风急性发作分为痛风急性发作组（n=54）和无痛风急性发作组（n=4 566）。

统计学方法：应用统计软件SPSS 20.0进行数据分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用频次及百分比表示，组间比较采用卡方检验。采用二分类Logistic回归分析各项指标与痛风急性发作的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 痛风急性发作组和无痛风急性发作组的基本资料比较（表1）

表1 痛风急性发作组和无痛风急性发作组患者基线资料比较[例(%)]

痛风急性发作组中男性占96.30%，高于无痛风急性发作组（70.52%，P=0.00）。痛风急性发作组的血尿酸水平高于无痛风急性发作组（P=0.00）。两组在糖尿病、高血压、肾功能不全、高脂血症、蛋白尿这些指标方面的差异无统计学意义（P均＞0.05）。

2.2 CAG组、PCI组、对照组患者的临床资料比较（表2）

PCI组和CAG组的痛风急性发作发生率分别为2.01%（31/1 545）和1.12%（16/1 431），均高于对照组0.43%（7/1 644），差异均有统计学意义（P均＜0.05）。对照组的血尿酸水平、血肌酐水平、空腹血糖、年龄、糖尿病、高血压、肾功能不全患者比例均高于CAG组和PCI组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

2.3 二分类Logistic回归分析

将单因素分析P＜0.05的自变量引入二分类Logistic回归模型，应用向前似然法进行分析，最终入选模型的有干预组别、血尿酸、性别。结果显示，男 性（OR=9.215，95%CI：2.237～37.959，P=0.002）、血 尿 酸 水 平（OR=1.005，95%CI：1.003～1.007，P=0.000）、CAG（OR=3.706，95%CI：1.460～9.409，P=0.006）、PCI（OR=6.507，95%CI：2.719～15.573，P=0.000）是痛风急性发作的独立危险因素。

表2 CAG组、PCI组、对照组患者的临床基础资料比较[例(%)]

3 讨论

本研究回顾性调查了4 620例住院冠心病患者，发现住院期间痛风急性发作发病率为1.17%（54/4 620）。90%的原发性高尿酸血症属于尿酸排泄不良型[8]。本研究发现，血尿酸水平每提高1 μmol/L，冠心病患者住院期间痛风急性发作风险增加0.5%。但高血尿酸水平不是痛风急性发作的必然条件，本研究中尽管对照组的血尿酸水平[（406.55±123.26）μmol/L]高 于 CAG 组 [（371.57±93.03）μmol/L]和PCI组 [（372.17±92.22）μmol/L]， 但 是 CAG 组、PCI组的痛风急性发作发生率比对照组高，差异有统计学意义。根据临床资料，两组痛风急性发作都是在CAG、PCI干预后出现的，我们考虑可能与行CAG、PCI时使用了对比剂有关。CAG、PCI是目前冠心病患者常用的检查和治疗方式[9]，常见的不良反应是对比剂肾病（CIN）。有研究认为，一定剂量的对比剂才会引起CIN[10-11]。Klein 等[12]发现，随着对比剂剂量增加，CIN发生率会升高。CIN会引起肾功能受损，进而导致尿酸排泄障碍，加重高尿酸血症[13]。目前，我院CAG检查使用的对比剂剂量一般少于100 ml，而PCI一般需要100～200 ml甚至更多的对比剂。本研究发现，CAG组和PCI组患者痛风急性发作风险显著升高提示高痛风发生率可能与高剂量对比剂的使用有关。

欧洲抗风湿联盟2016年指南[14]指出，痛风是临床常见、致残疾病，其患病率和发病率在逐年上升，根据区域不同患病率在0.9%～2.5%不等。2008年美国两项研究显示，45岁以上成人中男性和女性痛风患病率分别为4.6%和2.0%[15-16]。同期的一项研究发现[17]， 2005年至2008年间中国台湾男性和女性痛风患病率分别为8.2%和2.3%。本研究发现，住院期间冠心病患者痛风急性发作发病率为1.17%，男性患者痛风急性发作风险是女性患者的9.215倍。不过目前不同性别的冠心病与痛风之间有无关联仍存在争议。Krishnan等[18]认为，痛风会增加男性的非致死性心肌梗死风险，而DeVera等[19]的研究则认为，痛风会增加女性的非致死性心肌梗死风险。

曾玮等[20]的研究将肾功能不全、糖尿病、高血压、高脂血症列为冠心病患者痛风危险因素，发现合并危险因素越多，痛风风险越高。而本研究结果并不支持糖尿病、高血压、肾功能不全、高脂血症作为冠心病患者住院期间痛风急性发作的危险因素，考虑与观察指标时间跨度较短有关。

本研究的局限之处：首先，很多患者住院时间短，生化指标（血肌酐、血尿酸等）只有入院时的一份数据，无法进行干预前后对比。其次，患者相关饮食摄取和生活方式会对尿酸水平产生影响，由于病案中并无相关数据，无法纳入本研究。再者相关药物（利尿药、降尿酸药、降压药、抗凝药等）的应用对血尿酸水平也会有影响，本次研究没有纳入相关药物使用数据，可能会对结果产生一定影响。最后，由于大量样本中没有给出具体的对比剂剂量，无法明确对比剂剂量对痛风急性发作的影响程度。我们将在接下来的研究中收集术前、术后的血肌酐、血尿酸水平变化值以及对比剂剂量，以进一步明确它们与痛风急性发作的关系。