老年冠状动脉多支病变患者完全和不完全血运重建远期预后的比较研究

郝一莼，宋莹，许晶晶，唐晓芳，王欢欢，刘如，蒋萍，姜琳，高立建，宋雷，许连军，赵雪燕，高展，陈珏，高润霖，乔树宾，杨跃进，徐波，袁晋青

老年冠心病患者常合并有高血压、糖尿病、血脂异常等多种疾病。由于其临床表现不典型、脏器功能减退，而且患者体质衰弱、冠状动脉（冠脉）病变较为复杂，故冠心病的治疗风险增加。鉴于老年冠心病患者的上述特征，既往研究较少纳入老年人群。目前，老年冠脉多支病变患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的血运重建程度是否对患者的远期预后产生影响鲜有研究报道[1]，更缺乏大规模中国老年冠心病患者的相关临床数据。既往研究对于老年的定义多有不同，目前尚不清楚各研究间的年龄差异是否为影响研究结果的因素。另外，完全血运重建是否适合老年稳定性冠心病患者目前仍有争议。因此，本单中心、大样本研究旨在通过对接受PCI的老年冠心病患者2年长期随访结果进行分析，探讨完全与不完全血运重建对老年冠脉多支病变患者远期预后的影响。

1 资料与方法

研究对象：本研究为前瞻性队列研究。连续纳入2013年1月至2013年12月在中国医学科学院阜外医院接受PCI的冠脉多支病变患者1 152例，年龄60～89岁。患者的冠心病类型包括稳定性冠心病、急性心肌梗死以及不稳定性心绞痛。排除标准：既往行冠状动脉旁路移植术（CABG）、冠脉单支病变及直接CABG/PCI的患者。按常规治疗方法置入支架[2]。对于无禁忌证者术前至少24 h口服阿司匹林300 mg/d，同时氯吡格雷300 mg负荷剂量，术中经动脉鞘管给予肝素100 U/kg，如果手术时间超过1 h再追加3 000 U，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的应用根据临床和病变情况由术者决定。术后阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d的双联抗血小板治疗1年。

资料收集：自病例和介入治疗记录中收集患者一般临床资料、实验室检查结果、介入治疗资料。造影结果用定量冠脉测量（QCA）进行评价。基线SYNTAX 评分（bSS）及残余 SYNTAX 评分（rSS）均根据冠脉造影结果按标准的评估方法。患者均签署知情同意书且研究已通过中国医学科学院阜外医院伦理委员会审批。以上资料来源于中国医学科学院阜外医院介入导管室核心实验室。

研究终点：随访2年内发生的所有主要不良心脑血管事件（MACCE）为研究终点，包括全因死亡、心肌梗死、再次血运重建、脑卒中和支架内血栓。

定义及分组：完全血运重建定义为rSS=0，不完全血运重建定义为rSS＞0。1 152例老年冠脉多支病变患者按照年龄分为四组：60～64岁组（n=465）、65～69岁组（n=315）、70～74岁组（n=223）和 75岁以上组（n=149）。冠脉多支病变为冠脉造影至少两支主要血管狭窄程度≥50%。心肌梗死定义为新发心肌梗死，心肌酶升高同时伴有胸部不适症状和（或）心电图的动态变化[3]。稳定性冠心病定义依据欧洲心脏病学会（ESC）2013年指南定义[4]，包括心外膜冠脉狭窄、微血管功能障碍以及局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛在内的多种冠脉疾病。血运重建为缺血症状或事件驱动的血运重建治疗，包括PCI、CABG和经皮冠脉腔内血管成形术。支架内血栓按照学术研究协会（ARC）定义[5]，包括确定和很可能的支架内血栓。脑卒中为神经科医师确诊的新发脑梗死和脑出血。出血按照出血学术研究协会（BARC）定义，包括3型、4型出血[6]。

随访：住院期间以及出院1个月、6个月、1年和2年随访。包括门诊随访、电话随访和书信随访，主要记录MACCE。

统计学方法：采用SPSS 22.0统计软件进行分析。计量资料以±s或中位数（四分位数）表示，组间差异比较采用配对t检验；计数资料以百分比（%）表示，计数资料采用χ2检验。生存分析采用多因素Cox生存回归分析方法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 完全血运重建患者和不完全血运重建患者基线资料比较（表1）

表1 完全血运重建患者与不完全血运重建患者的基线及冠状动脉病变特点比较[例(%)]

在1 152例老年冠脉多支病变患者中，535例（46.4%）接受完全血运重建，617例（53.6%）接受不完全血运重建。完全血运重建患者与不完全血运重建患者的年龄相当，完全血运重建患者中合并糖尿病、外周血管疾病以及有冠心病家族史的患者比例均较低（P均＜0.05），左心室射血分数、估算肾小球滤过率（eGFR）均较高（P均＜0.05）。完全血运重建患者的冠脉病变以双支病变为主，三支病变及完全闭塞病变明显少于不完全血运重建患者（P均 ＜0.05）。

2.2 四个年龄组患者的基线资料及冠状动脉病变特点比较（表2）

四个年龄组的rSS以及完全血运重建率差异无统计学意义。四个年龄组中，随着年龄增长，左心室射血分数、eGFR和β受体阻滞剂使用比例均呈明显下降趋势（P均＜0.05）。此外吸烟、冠心病家族史的比例在高龄老年患者中均显著减少（P均＜0.05）。

2.3 生存分析

本研究2年随访率99.3%。随访结果显示：在总人群中，完全血运重建患者的MACCE发生率显著低于不完全血运重建患者（9.5% vs 14.7%，P=0.007）。单因素Cox回归分析2年随访结果显示，除完全血运重建（HR=0.63，95%CI：0.447～0.888，P=0.008） 外， 双 支 病 变（HR=0.462，95%CI：0.298～0.717，P=0.001）、 三 支 病 变（HR=1.893，95%CI：1.265～2.833，P=0.002）也是影响 MACCE的因素（表3）。

表2 不同年龄组患者的基线及冠状动脉病变特点比较[例(%)]

表3 单因素Cox回归分析

多因素Cox生存分析显示（图1）：与不完全血运重建患者相比，完全血运重建患者的MACCE发生风险显 著 降 低（HR=0.69，95%CI：0.48～0.98，P=0.041）；亚 组 分 析显示（图2），急性冠状动脉综合征（ACS）患者（HR=0.65，95%CI：0.42～1.00，P=0.049）和双支病变患者（HR=0.39,95%CI：0.16～0.94，P=0.037）在完全血运重建中获益更大，稳定性冠心病患者在完全血运重建中并无明显获益（HR=0.77，95%CI：0.43～1.38，P=0.384）。

图1 多因素Cox生存分析森林图

图2 完全血运重建患者中各个亚组Cox生存分析森林图

3 讨论

本文旨在探讨完全与不完全血运重建程度对老年冠脉多支病变患者临床预后的影响。研究结果显示，60岁以上老年冠脉多支病变患者行完全血运重建的预后优于不完全血运重建，ACS患者在完全血运重建中获益更大，稳定性冠心病患者在完全血运重中无获益。

尽管近年来多项研究证明，老年人行有创性检查及治疗安全、有效[7]，但仍有部分中高危老年冠心病患者并未得到及时有效的治疗，这可能与我们的传统认识有关。在为老年冠脉多支病变的患者选择血运重建策略时，单独处理驱动本次心肌缺血症状或事件的“罪犯血管”，还是一次性解决所有可能导致严重心肌缺血的潜在病变，以往的研究尚无统一结论。CathPCI研究显示，美国65岁以上（5万余例）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行多支血管PCI的30 d死亡率高于仅行罪犯血管PCI（8.3%vs 6.3%），但在非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者中两种PCI策略死亡率无显著差异（3.4% vs 4.1%）[8]。日本SHINANO研究中，75岁以上冠脉多支病变患者（322例）行完全血运重建时主要不良心血管事件（MACE）更少，其差异在ACS（135例，41.9%）患者中更加显著[9]。挪威After Eighty研究将80岁以上NSTEMI、不稳定性心绞痛患者（457例）按早期血运重建及保守治疗方案随机分为两组，联合终点（心肌梗死、血运重建、脑卒中、死亡）发生率在血运重建组显著低于保守治疗组（40.6% vs 61.4%，HR=0.53，95%CI： 0.41～0.69，P=0.0001），保守治疗组的心肌梗死和血运重建风险更高[10]。当年龄大于90岁时，血运重建失去保护作用。中国CAMI研究中75岁以上（3 082例）STEMI患者接受早期PCI可以显著降低死亡率（7.7% vs 19.9%）[11]。

本研究中完全血运重建可以明显降低60岁以上患者MACCE风险，与国外相关研究不同之处如下：（1）本研究的特点为连续入组的观察性研究，样本量大，随访时间长达2年；（2）试验设计及人群不同。本研究中急性心肌梗死病例数较少（197例，16.2%），合并症较少，血流动力学、肾功能情况较好，2年死亡率较低（2.5%）；（3）CathPCI研究对象均为急性心肌梗死患者，多支血管PCI的30 d死亡率更高，然而将观察时间延长至1年时，两组不同首次血运重建策略患者的死亡率并无显著差别（13.8% vs 12.2%）；SHINANO研究中，研究对象年龄均超过75岁，完全血运重建组观察到的MACE发生率较本研究低（7.3% vs 17.2%），这可能与血运重建未纳入研究终点有关；（4）完全血运重建的定义不同。本研究中以PCI术后rSS为0定义为完全血运重建，CathPCI研究并未评估是否可以达到无残留冠脉病变；另外，该研究并未将有计划的再次血运重建列入多支冠脉PCI，这可能导致结果发生偏倚；（6）完全血运重建增加心肌梗死等不良事件发生风险。本研究中完全血运重建患者多数为冠脉双支病变，合并症更少、心功能更好。然而，急性心肌梗死患者行完全血运重建必然将增加术中的对比剂用量和心室容量负荷，延长手术时间，不利于心功能恢复，因此增加了不良事件发生率。综合上述研究，完全血运重建使老年冠心病患者获益的结果是可靠的。

完全血运重建改善老年冠心病患者预后可能与下列因素有关：（1）相关研究显示，在高危ACS多支病变患者中，存在冠脉弥漫性炎症改变及多处不稳定病变[12-13]，因此未经PCI治疗的残余不稳定病变可能导致缺血事件增加；（2）不完全血运重建患者，左主干、三支、完全闭塞复杂病变多见，同时伴随多种临床高危因素如心功能低下、肾功能减退等，故造成此类患者远期预后不良。

局限性：本研究为单中心、前瞻性、队列研究，并非随机对照研究，总体研究人群数量相对较少，事件发生率较低，未来仍需大规模随机对照研究评价血运重建程度对老年患者远期预后的影响。