视屏终端综合征的药物治疗进展

唐 锴，卫蓉芸，姜晔滢，王 真，谭宁华

0 引言

视屏终端综合征(Video display terminal syndromes，VDTs)指长时间(一般每天超过6 h)接触光学显示器所引起的以眼部症状为主的全身性综合征[1-2]。在中医药领域中，VDTs属于“肝劳”的范畴，孙思邈在《千金翼方》中描述为:“其读书博弈等过度用目者，名曰肝劳。”多有不能久视、酸胀不适等症状[3]。随着科学技术的飞速发展，电脑、智能手机及其他移动设备等屏幕终端已经深入人们的日常生活，无纸化办公更加普及，使得长时间在电子屏幕前近距离用眼成为现代人最主要的生活、学习、工作状态。研究表明，VDTs患者常出现的非视觉性症状有眼部疲劳、眼表干涩、红肿瘙痒、眼压升高等，有些甚至出现视力持续下降、视网膜损伤等病理性不可逆损伤，其中最常见的症状就是视疲劳与眼干涩[4-5]。流行病学研究表明，视屏终端长期使用者出现视疲劳症状的几率为55%～90%，出现眼干涩症状的几率约为39.1%，表明VDTs正严重影响着人们的生活质量[1,6]。

药物治疗是目前临床治疗VDTs最常用的治疗手段，其作用迅速，较其他治疗模式更为便捷。由于直接作用于患病部位、患者顺应性好等优点，滴眼液一直在VDTs的药物治疗中占主导地位。然而，目前专一治疗VDTs的药物十分有限，临床上许多治疗其他眼病如干眼症、青光眼、虹膜睫状体炎等的药物被用于治疗VDTs。因此，本文主要对以滴眼液为代表的治疗VDTs的药物进行了综述，以期为临床合理用药提供参考。

1 西药类滴眼液

绝大部分的西药类滴眼液属于对症治疗，能快速缓解眼部急性症状，按照其作用机制可分为缓解睫状肌疲劳类、抗过敏类、缓解眼表干燥类、缓解氧化应激类、降低眼压类等。

1.1 缓解睫状肌疲劳类 睫状肌是眼部最易疲劳的肌肉，长时间近距离视物会导致睫状肌的调节紧张。调节紧张引起的肌支动脉血流缓慢供血不足、乳酸等代谢产物的累积会造成眼部酸痛、疲劳感加重以及视物模糊等症状。传统抗疲劳滴眼液的主要功效是缓解眼肌疲劳，该类产品以营养型滴眼液为主，品种繁多，占据的市场份额较大。

由硫酸软骨素钠、维生素、尿囊素等组成的复方是目前滴眼液中使用较为广泛的组方。硫酸软骨素与维生素合用具有改善微循环、加速新陈代谢、缓解眼部肌肉疲劳的功能。硫酸软骨素与具有抗炎修复功能的尿囊素协同作用，能够软化吸收瘢痕组织，提高角膜上皮上移速率，促进角膜损伤愈合[7]。

还有一类是以多种维生素为主要成分的营养性复方滴眼液。如含有维生素B12的滴眼液可以通过改善睫状肌血流量、增强新陈代谢、增加眼对氧的利用率、降低氧化应激、提高眼调节能力等，治疗眼及眼眶周围胀痛、头痛、调节异常和眼部干涩等症状[8]。但维生素B12光照下易降解，因此，该类型滴眼液宜避光保存。而复方滴眼液中的维生素B6可营养神经；维生素A参与角膜糖蛋白合成，能诱导细胞表面表皮生长因子受体的增加，使角膜和结膜上皮正常生长分化；维生素E则通过抑制透明质酸酶活性与抗氧化，改善眼内微循环。

牛磺酸类滴眼液有明显的抗肌强直和膜稳定作用。其主要成分牛磺酸是视网膜内唯一的抑制性神经介质，可降低JNK和ERK2的磷酸化，抑制炎症的发生[9]。其不仅能抵抗脂质过氧化，还能对因谷氨酸兴奋性毒性所致的视网膜组织结构、超微结构损伤及视网膜功能改变起到有效的防护作用[10]。牛磺酸常与可溶性的葡萄糖酸锌配伍，预防视网膜损伤等VDTs症状。

阿托品滴眼液中的阿托品作为胆碱能受体阻断剂，可以通过解除眼调节肌痉挛治疗患者睫状肌功能异常，使瞳孔不同程度扩张[11]。微量阿托品可缓解患者眼肌紧张，控制屈光度。但过量使用该类型滴眼液时，阿托品会进入鼻腔，经黏膜吸收后，可能导致中毒、瞳孔散大及调节麻痹，产生畏光及近视模糊等不良反应[12]。因此，青光眼或心血管系统有明显器质性病变患者禁用。具有类似功能的成分还有托吡卡胺、山莨菪碱、东莨菪碱等。其中托吡卡胺散瞳效果不如阿托品，高龄患者慎用；而山莨菪碱治疗调节痉挛效果要高于阿托品[13]。

1.2 抗过敏类 目前市面上的复方滴眼液中大都含有抗过敏类成分，如盐酸萘甲唑啉为α-受体激动剂，具有收缩血管，减少血管渗出物的功效，与马来酸氯苯那敏或马来酸非尼拉敏等抗组胺类药配伍，可减轻炎症反应的瘙痒、红痛、酸胀、干涩、异物感等症状，但闭角型与充血性青光眼患者禁用[14]。由于单一使用抗过敏类滴眼液无法有效缓解因眼部泪液分泌减少引起的干涩、灼热和刺痛症状，所以，临床常将该类滴眼液与人工泪液联合使用，能更有效地治疗VDTs患者的炎症症状[15]。

1.3 缓解眼表干燥类 长期在屏幕前用眼会引发泪液过度蒸发造成眼表干燥。眼表干燥则容易导致睑板腺的退化与萎缩，泪液的渗透性、稳定性与流体动力学特性改变，杯状细胞密度与眼表黏蛋白含量下降，眼表微生物群的结构失衡，从而使微生物感染风险增加，造成角膜损伤[16-18]。目前针对这类干眼症早期性VDTs，主要是使用人工泪液类滴眼液。

人工泪液类滴眼液大多以亲水凝胶为主要成分，如聚乙烯醇、右旋糖酐羟丙甲纤维素、羟甲基纤维素钠等。其中玻璃酸钠的人体亲和性最好，且能存留大量水分子，迅速缓解眼干燥、改善角膜表面规性、减轻异物与畏光感[19]。玻璃酸钠若与含有眼表皮细胞生长因子的滴眼液如重组牛碱性成纤维细胞生长因子等联合用药，能更有效地治疗干眼症[20]。利用脂质体包载维生素A、维生素E的人工泪液可促进角膜上皮愈合，其水化液中的钠离子、钾离子、钙离子等成分也能调节患者眼部电解质平衡紊乱[21]。

脐带血清滴眼液与自体血清滴眼液中都含有多种泪液重要成分和生长因子，如表皮生长因子、转化生长因子-β1、血小板源性生长因子、纤维生长因子、肝细胞生长因子、纤维连接蛋白等，可治疗角膜上皮细胞受损的干眼症[22]。虽然脐带血清滴眼液有效成分的浓度要高于自体血清滴眼液，但自体血清滴眼液不存在免疫原性问题[23]。

1.4 缓解氧化应激类 VDTs中的氧化应激主要由光化学损伤与视网膜血液循环障碍造成，是一个慢性累积的过程，而目前针对这种病因的滴眼液主要集中在直接消除活性氧的层面上。柚皮素滴眼液能增加眼部血流量，改善微循环障碍，缓解因过氧化脂质等造成的光感受器损伤[24-25]。市面上常见的复方滴眼液中也常含有牛磺酸、维生素E等抗氧化活性成分。叶黄素因其抗氧化与改善眼部供血平衡的功效，也正被逐步运用于滴眼液的开发。

1.5 降低眼压类 降低眼压类滴眼液常用成分甲硫酸新斯的明，是一种可逆性胆碱酯酶抑制剂，能作用于副交感神经，收缩瞳孔括约肌，扩大虹膜周边前房角间隙，使房水更易于从前房回流至巩膜静脉窦，降低眼压[26]。而甲硫酸新斯的明配伍门冬氨酸，可维持虹膜、角膜与睫状体的新陈代谢。除了常见的滴眼液剂型外，以甲硫氨酸新斯的明为主要成分、以泊洛沙姆P407与泊洛沙姆P188为基质的眼用原位凝胶，具有基质生物黏附性及良好的缓释效果，可延长甲硫氨酸新斯的明在角膜的作用时间，减少用药次数，提高患者依从性与疗效[27]。

2 中药类滴眼液

根据“肝劳”的病因病机，临床上常使用具有清肝明目功能的珍珠、冰片、熊胆以及具有活血行气功能的麝香、夏天无等中药制成的滴眼液来治疗VDTs。珍珠明目滴眼液在临床上主要用来治疗肝阴不足型视疲劳，其主要有效中药珍珠具有缓解平滑肌痉挛、改善微循环与保护视网膜神经细胞的作用，另一有效中药冰片则具有抗菌镇痛与收缩血管的作用，还能促进药物在眼部的吸收渗透作用[28-29]。夏天无滴眼液能有效改善气滞血瘀型患者视疲劳的症状。夏天无的主要活性成分异喹啉类生物碱普鲁托品能通过降低电压依赖性和受体依赖性Ca2+浓度，选择性松弛睫状肌，并调整血液黏度[30]。临床常使用紫花洋地黄叶提取物制得的滴眼液来缓解视疲劳，其中有效成分洋地黄苷可以通过激活视网膜色素上皮细胞中色素上皮酶的活性，增强眼部脂质代谢、恢复感光细胞功能，治疗视物模糊、重影，并可通过增加睫状体血流量来增强睫状肌收缩力和调节能力[31]。而活性成分七叶亭苷则通过减少毛细血管阻力、改善视网膜微循环以及修复受损神经细胞，来缓解肌源性或调节性眼疲劳引发的视物模糊、不持久等症状[32]。

目前，滴眼液市场以西药类为主导，中药类滴眼液处于劣势，但中药类滴眼液因其良好的临床疗效和应用基础，正处于蓬勃发展时期，具有良好的前景。

3 讨论

随着以智能手机为代表的电子产品不断普及并逐渐向低龄人群渗透，现代人使用屏幕终端的时间不断延长，VDTs的患病率正不断上升，目前，其已经逐步从职业病转变为一种全民性痼疾。VDTs的急性反应可以通过休息缓解。如果休息不当或长期疲劳，暂时性近视的可累积性与缓发衰变，可能会使患者进入永久性近视阶段。越来越多的研究表明，VDTs与白内障、年龄相关性黄斑病变等许多致盲性眼病有着密切的关系。

目前，人们已经逐渐认识到防治VDTs的重要性。由于设施、场地、时间等限制眼肌训练、药物离子导入、中药局部熏蒸雾化等治疗手段难以广泛普及，患者更倾向于寻求相对快捷的药物治疗。滴眼液由于使用方便、疗效显著、性价比高、顺应性好等特点，在VDTs的治疗中被广泛使用，相关药物的市场需求量也逐年增加。

由氨基酸、维生素等组成的营养补充型缓解视疲劳滴眼液，使用历史较长，临床应用相对安全，但大多生物利用度低，且仅能部分缓解VDTs的表观症状，难以有效改善VDTs的眼部病变。人工泪液类产品最大的特点是生物相容性好，能在给药后的一段时间内维持眼表环境正常。对于那些眼表环境恢复能力已经基本丧失的干眼症患者，人工泪液仍然是一种依赖性药物，但这类滴眼液目前仍然无法减缓VDTs视损性的病理进程，仅能起到缓解眼部干涩症状的作用。中药类滴眼液特有的疗效使其广泛应用于VDTs的防治。但目前中药类滴眼液的质量控制标准还难以满足长期使用的眼用制剂的要求。当然，其中有效成分不确定、具体药理机制不明也是制约其质控水平与深度开发的重要原因。

随着研究的深入，研究者对VDTs的认识更加深刻，期待未来逐渐形成一个针对VDTs的光学矫正、理疗和药物治疗联合的预防与治疗体系。以滴眼液为代表的相关药物的研发不仅能满足日益扩大的市场需求，更能有效保障现代人的生活质量，为人类眼健康做出贡献。