扩瞳验光前如何判断扩瞳药已经起效？

2020-06-15梅颖

中国眼镜科技杂志 2020年5期

文梅颖

儿童眼睛的调节力较强，不同年龄调节力不同，年龄越小调节力越强。在验光的过程中，如果调节紧张或调节痉挛，睫状肌不能完全放松而造成额外的调节会对验光形成干扰，这种情况下，近视眼的验光结果比实际度数高（如配镜容易促进近视进展），远视眼的验光结果比实际度数低。所以，为获得准确的屈光度，儿童屈光不正患者需要充分麻痹睫状肌后再进行验光检查，也就是平时说的散瞳验光。散瞳是睫状肌麻痹验光的附带作用，会带来畏光、流泪等不舒适感觉。因此，“散瞳验光”的表达是非常不确切的，应该是“睫状肌麻痹验光”。

一般12岁以下的儿童都应该做睫状肌麻痹验光。除此之外，以下情况也需要采用睫状肌麻痹验光：

a.矫正视力差或视力波动；

b.视网膜检影结果不稳定；

c.检影结果和主觉验光结果差异明显；

d.内斜或内隐斜明显者；

e.视疲劳症状与屈光不正情况不相符合；

f.高度远视或者高度散光（高度散光容易造成调节波动、调节不稳定）；

此外还需要注意的是：

a.年龄越小调节力越强，需要的睫状肌麻痹剂作用要越强。一般8岁以下儿童需要用强睫状肌麻痹剂，如阿托品；

b.浅色虹膜（白种人）人种对睫状肌麻痹剂更敏感，需要弱一些的麻痹药物；

c.用药剂型：首选滴剂或者凝胶滴眼剂，次选膏剂。

眼科临床工作中对儿童常用的睫状肌麻痹药物，都属于M 型胆碱受体阻滞剂，包括：1%阿托品，长效睫状肌麻痹剂，我们平时说的“慢速散瞳验光或慢散”指用1%阿托品做的睫状肌麻痹验光；托吡卡胺（或复方托吡卡胺与去氧肾上腺素的复方制剂：双星明、美多丽），短效睫状肌麻痹剂，即平时说的“快速散瞳验光或快散”的用药；1%环喷托酯（赛飞杰），是一种人工合成的强力抗胆碱药物，与托吡卡胺相似，属于短效睫状肌麻痹剂，但其睫状肌麻痹效果优于托吡卡胺。这3种药物的用药方法及睫状肌麻痹起效时间均有不同。

扩瞳验光前如何判断扩瞳药已经起效呢？

1.瞳孔扩大不是睫状肌麻痹的标准

扩瞳验光的目的是睫状肌麻痹，暂时麻痹眼睛的调节能力、让睫状肌放松，眼睛暂时不能“变焦”以避免影响屈光检查。临床常用的3种扩瞳验光药物（0.5%托吡卡胺、1%环喷托酯、1%阿托品）对扩瞳的作用时间和对睫状肌麻痹的时间是不同的（有的药扩瞳作用强，有的药睫状肌麻痹作用强）。比如：托吡卡胺滴药后30分钟达到瞳孔最大，而环喷托酯滴药后60分钟才达到瞳孔最大。所以，不能仅凭瞳孔是否扩大作为睫状肌是否充分麻痹的标准，常见的情况是瞳孔扩大了，但调节还残余很多。

不同睫状肌麻痹剂的程度也不同，有研究发现使用托吡卡胺滴眼液后还可能残余2D～3D的调节力。残余调节越高，说明睫状肌麻痹的效果越没“到位”，验光的波动性、准确性也越差。也就是说，如果使用的是托吡卡胺，孩子还有可能在检影或做电脑验光时“过矫”，即近视的度数变高。

2.残余调节是评价睫状肌麻痹效果的方法

最客观判断睫状肌麻痹效果的方法是检查残余调节。残余调节即使用睫状肌麻痹药后还能使用的调节量，具体的测量方法是：

a.在综合验光仪上矫正屈光不正；

b.近距视标放置在33.3cm处；

c.逐渐加正镜片直至能看清，记录数值；继续加正镜片，至视标模糊，退回一格（0.25D），记录数值；

d.两者差值为残余调节量。

举例：睫状肌麻痹后，按上述步骤操作。加正镜片至+2.00D能看清33cm视标；继续加正镜片至+3.25D视标模糊，退回一格（0.25D），记录+3.00D。残余调节为3D-2D=1D。即，孩子在滴用了睫状肌麻痹剂以后，还能调用1.00D的调节力（表1）。

表1 残余调节的测量与计算

一般认为理想的睫状肌麻痹效果是残余调节在0.50D以内（1%环喷托酯、1%阿托品都可以达到，推荐用1%环喷托酯）。

临床工作中，如果认为使用睫状肌麻痹剂后仍有调节波动，或对验光结果不确定的，可以做残余调节检查确定。残余调节量过高的，继续滴药，或更换药效更强的睫状肌麻痹剂。

3.通过滴药次数和时间来控制睫状肌麻痹剂的效果

虽然残余调节可以量化睫状肌麻痹的效果，但增加了操作步骤，所以并不适合在临床中大范围开展，也不是扩瞳验光检查的必做流程项目。

目前扩瞳验光主要是通过时间来控制药效，比如：复方托吡卡胺滴眼液（如：美多丽-P）滴眼，5分钟1次，每次1滴，共4次；每次滴眼后叮嘱闭眼，末次滴眼30分钟后检查。环喷托酯滴眼液（如：赛飞杰）滴眼，5分钟1次，每次1滴，2～3次；每次滴眼后嘱其闭眼，末次滴眼30分钟后做检查。该药刺激性强，可以在滴药前先使用表面麻药滴眼一次，5分钟后再点赛飞杰。1%阿托品眼液或阿托品眼用凝胶（如：迪善）滴眼，每日3次，连用3天共9次后检查。

一般默认为只要滴药手法规范，时间一到就达到了睫状肌麻痹的效果。但其实个体对睫状肌麻痹剂的反应是不同的，仅通过滴药次数和时间来控制睫状肌麻痹剂的效果还是有缺陷的，对于调节力特别强的儿童可能还是会有较多误差。