天津市某成人职教中心一起肺结核聚集性疫情调查

于燕明 庞学文 傅衍勇

学校是人群高度集中的场所，尤其是寄宿制学校，师生在学习、生活中接触频繁，一旦发生结核病，如果没有早期发现和处置，极容易造成学校内结核病疫情的蔓延。通过加强学校疫情的主动监测和密切接触者的筛查，实现后续病例的早发现、早治疗，是切断学校内肺结核传播的有效手段。笔者对天津市某成人职教中心一起结核病聚集性疫情的发生及发展过程进行回顾性分析并提出相应建议，以期为进一步探索学校肺结核疫情处置策略提供依据。

资料和方法

一、资料来源

1.资料收集：2017年10月至2018年4月，天津市某成人职教中心陆续确诊17例活动性肺结核患者。收集此次疫情中确诊病例的个案调查表17份，密切接触者筛查报告3份。

2.筛查方法：参照《学校结核病防控规范(2017版)》中“密切接触者筛查及处理方案”的要求，根据病例确诊时间及其接触者的密切接触程度，对接触者进行3次不同范围的筛查。第1次筛查对象是首发病例的同教室同宿舍同学及教师，筛查方式为同时进行结核菌素皮肤试验(TST)和胸部X线摄影(简称“胸片”)检查；第2次筛查对象是与病例同教室和宿舍楼楼层的师生，筛查方式为病例所在教室(宿舍)相邻及相对教室(宿舍)师生同时进行TST和胸片检查，其余同教室(宿舍)楼层师生进行TST；第3次筛查对象是全校师生，筛查方式为全体师生进行TST，TST强阳性或TST过敏师生进行胸片检查。

二、方法

1.流行病学调查：对确诊病例进行个案调查，调查表采用《天津市学校结核病防控指南(试行)》中的《学校结核病患者个案调查表》。对学校卫生工作相关人员及病例所在班级班主任进行访谈，内容包括学校概况、学校结核病防控工作相关规范的制定与落实情况并对事件过程进行回顾。由区级结核病防治机构(简称“结防机构”)接受过专业培训的学校疫情处置人员负责调查、收集、整理、分析。

2. TST：采用TB-PPD试剂(20 IU/ml，北京祥瑞生物制品有限公司)，按照常规方法试验，72 h观察结果，硬结平均直径≥15 mm 或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性[1]。

3.胸片检查：由辖区定点医院人员进行检查并做出初步诊断，胸片出现异常者再进行下一步诊断。

4.统计学分析：数据录入采用Excel 2010，分析采用SPSS 18.0软件，计数资料以“率(%)”表示，组间差异的比较采用χ2检验，以P<0.01为差异有统计学意义。

结 果

一、流行病学调查结果

1.基本情况：该成人职教中心为公办寄宿制学校，教职工244名(含专职校医1名)，在校生1319名。首发病例学生所在班级为二年级A专业1班，每周1～2次会与一年级A专业1班学生(24名)于晚自习时共用教室，教室位于1号教学楼3楼，该层共有8间教室，4间教师办公室。首发病例所在宿舍为218室，楼层含22间宿舍及2间厕所。二年级A专业1班共有学生23名，均为男性，其中走读生13名，住宿生10名(分布在2间对门宿舍)。访谈发现学生在教室无开窗通风习惯，同时宿舍通风状况较差。

2.病例班级及宿舍分布：此次疫情中的17例确诊病例分布在5个班级，主要集中在首发病例所在班(二年级A专业1班)，23名学生中确诊12例(52.2%)，占全部确诊病例的70.6%。同楼层其他班级159名学生中确诊2例(1.3%)。首发病例所在班级学生肺结核发病风险是同楼层其他班级学生的86.73倍(95%CI：17.22～436.87；χ2=67.19，P<0.01)。确诊病例中，12例分布在6个宿舍，其余5例走读。首发及第2例涂阳培阳病例所在宿舍(209室和218室)10名学生中确诊8例；同楼层其他宿舍129名学生中确诊4例。首发及第2例涂阳培阳病例所在宿舍学生肺结核发病风险是同楼层其他宿舍学生的125.00倍(95%CI：19.82～788.44；χ2=60.17，P<0.01)。

3.疫情发生经过：2017年9月26日，首发病例A出现咳嗽、咳痰症状，10月9日就诊于当地区级医院，诊断为肺炎。至10月20日症状无好转，就诊于结核病定点医院，10月30日确诊为继发性肺结核，胸片显示空洞已形成，痰结核分枝杆菌检查示涂阳培阳。该病例就诊期间，除请假看病外，一直在校上课、住宿。鉴于此，校方及时组织对一、二年级A专业1班师生进行筛查，未发现新病例。2018年1月10日，病例B出现咳嗽、低热，1月17日确诊为继发性肺结核，痰结核分枝杆菌检查示涂阳培阳。此期间患者在校上课、住宿。因当时学生已放寒假，仅对第1次筛查TST强阳性学生进行胸片复查，未发现新病例。3月5日开学后组织第2次筛查，筛出1例病例，7例疑似病例(确诊5例，排除2例)。3月13日开始，对全校师生分批次进行筛查，筛出6例疑似病例(确诊4例，排除2例)。在此期间，首发病例A同班同宿舍密切接触者陆续出现TST阳转和胸片异常，确诊5例病例。

二、筛查结果

1. 胸片筛查结果：第1次筛查的筛查率达到100.0%，第2、3次筛查的筛查率分别为42.4%和32.9%。3次筛查共发现肺部有异常阴影者15例，进一步检查后确诊10例(66.7%)，见表1。

2.TST结果：TST共计筛查1495名，筛查率为82.2%，强阳性率为8.9%。其中，第1次筛查TST强阳性率为20.7%，明显高于第2次筛查(4.4%)，差异有统计学意义(χ2=15.60，P<0.01)；也明显高于第3次筛查(9.3%)，差异有统计学意义(χ2=6.95，P<0.01)。第1、2次筛查TST强阳性者确诊率分别为45.8%和45.5%，且第1次筛查的学生在后期复查过程中出现12例TST阳转，提示此次疫情中结核分枝杆菌的感染范围主要集中在首发病例的同教室及宿舍范围，未出现多点散发情况(表2)。

3. 病例确诊情况：除首发病例A外，3次筛查及后期复查随访共确诊16例活动性肺结核患者，病例B和C(2例)出现咳嗽、咳痰症状等肺结核疑似症状，病例D～Q(14例)均为筛查发现并无任何临床症状。17例患者中，3例涂片阳性(17.6%)，2例仅培阳(11.8%)，3例分子生物学检测阳性(17.6%)，9例病原学检查阴性(52.9%)。

三、处置措施

1. 人群处置：确诊病例全部休学接受规范抗结核药物治疗，符合《学校结核病防控工作规范(2017版)》要求者方可复学。133例单纯TST强阳性师生中，28例在知情同意的前提下进行预防性治疗，预防性投药率21.1%(28/133)；105例拒绝进行预防性治疗的TST强阳性学生在筛查后3、6、12个月末接受胸片复查。截止到本次回顾性研究结束时，133例单纯TST强阳性师生中均无确诊病例。

2. 环境控制：落实教室及宿舍的日常通风制度，加强室内通风换气，在不能满足对流通风的场所安装紫外线灯。对教室、宿舍、食堂及实训基地等公共场所进行全面消毒，做好校园环境的清扫保洁，消除卫生死角。截止到本次回顾性研究结束时，全校范围内未确诊新病例。

讨 论

学生是结核病发病的易感人群。由于处于青春发育期的学生，学习压力大，作息不规律，加上寄宿制学校生活及通风条件差，导致身体抵抗力下降，感染结核分枝杆菌后极容易发病。本次事件中，除首发病例外，多数确诊病例均在首发病例确诊后1年内发病，年龄为16～17岁，生理上处于体格发育及内分泌系统变化较大的时期，是结核病发病的上升阶段[2]。这与多项研究报告的学生肺结核患者主要分布范围为15～24岁一致[3-4]。

结核病的传染源主要是排菌的肺结核患者，而涂片阳性的患者处于大量排菌期传播危险更大。此次学校疫情中出现的前2例病例均为涂片阳性，且在出现症状期间，一直在校上课、住宿。因此，推断是造成其所在班级和宿舍密切接触者广泛感染的主要原因，导致所在班级和宿舍的TST强阳性率及发病率高于其他班级和宿舍的学生。

表1 在校师生3次胸片筛查结果

表2 在校师生3次TST筛查结果

此次疫情的筛查结果发现，胸片异常确诊率较高，且前2次筛查者TST强阳性后期确诊率也相对较高，提示在学校结核病疫情暴发期间，筛查病例检测方法的阳性预测值较高，因此在疫情处置过程中应该高度关注出现检查异常的师生，并进一步开展结核病相关的检查。该校在出现病例B、C后，采取扩大筛查范围的措施，采取的筛查方式为先进行TST，TST强阳性或未进行TST者再进行胸片检查。二者的筛查目的不一样。胸片筛查旨在找出密切接触人群中的现患病例；TST旨在筛选出密切接触者中具有肺结核发病极高风险的潜伏结核感染者[5]。此次疫情采取的筛查方式，使部分密切接触者未进行胸片检查，易造成除首发病例所在班级、宿舍范围以外的现患病例的漏检。在筛查发现的16例病例中，TST表现出早期筛查中的强阳性和后期复查中的阳转，提示TST强阳性率可推断是否存在集团感染和后续发病风险，在肺结核聚集性疫情处置中具有十分重要的作用[6]。TST和胸片检查同时作为肺结核密切接触者筛查的手段，可大大提高单一检查手段的信度和效度[7-8]。因此，发生学校结核病病例后，及时开展流行病学调查和密切接触者筛查，并规范处理筛查结果，是防止学校结核病疫情进一步扩散的有效手段。

结核病与机体免疫水平密切相关，结核病的发生是机体对结核分枝杆菌及其代谢产物的病理应答所致。积极动员学生及其家长接受预防性治疗，可大大降低疫情中潜伏感染者发展为活动性肺结核的风险[9-10]。此次事件中虽然出现首发病例后立即组织筛查，筛查结果无确诊病例，但是病例所在班级TST强阳性率较高，且单纯TST强阳性的学生均拒绝进行预防性治疗，导致后期陆续有学生确诊为活动性肺结核。

综上所述，及早发现学校肺结核确诊病例是及时开展疫情处置、阻断疫情蔓延的重要前提[11]。应当进一步强化学校在校内传染病控制工作的主体责任，落实学生晨午检及因病缺勤追踪的措施，详细记录学生健康状态，对于请病假的学生，进一步询问具体原因并关注后期诊断结果，发现疑似肺结核学生应及时上报辖区结防机构，并采取适当隔离措施。应弥补学生结核病防治知识的欠缺，使其能够在发病后及时就医，不隐瞒病情；也能够在班级出现病例后正确看待，不引起过分恐慌。