肺结核并发睾丸、附睾、阴囊结核一例

杜明伟 胥萍 胡茜茜 冯彦军

附睾结核是最常见的男性生殖系统结核，而睾丸结核多由附睾结核或淋巴转移而来。肺部结核分为原发性和继发性肺结核，原发性肺结核主要发生在儿童，而继发性肺结核分为肺内渗出病变、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大的哑铃状改变的原发综合征；血行播散性肺结核包括急性粟粒型肺结核和慢性血行播散性肺结核。男性生殖系统结核大多数继发于肾结核，来自后尿道感染，少数可由血行直接播散所致。可认为是附睾结核晚期并发症。睾丸、附睾结核常因早期临床表现不典型、病情隐匿而易漏诊或误诊；加之发病部位私密，患者羞于就医而延误诊治，直至发展到后期出现严重局部干酪样坏死、病变范围较大且有脓肿形成，导致药物治疗效果不佳，只能采取睾丸切除术治疗[1]，给患者造成极大的心理和生理上的痛苦。笔者通过对近期收治的1例肺结核并发睾丸、附睾、阴囊结核患者诊疗情况的分析，为临床诊治提供一定的参考。

临床资料

患者，男，78岁。因“肺部阴影及右侧睾丸肿块3个月”于2018年6月16日收住苏州市第五人民医院。患者3个月前体检时发现肺部阴影及右侧睾丸有一枚蚕豆大小、质软、可推动、无红肿、压痛肿块，就诊于苏州市中医医院，胸部CT扫描可见两肺多发斑点斑片影，密度不均，边缘欠清，疑诊“肺结核”转诊于我院肺科。经实验室相关检查，临床诊断为“继发性肺结核、双侧涂阴、初治”，于2018年4月13日行抗结核药物(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)治疗，因睾丸肿块无自觉症状，给予观察。近两个月患者右侧睾丸肿块逐渐增大并出现压痛，于2018年6月12日至某医院就诊，B型超声可见右侧阴囊内一处65 mm×40 mm肿块，结合我院结核病诊断，考虑睾丸结核，遂转诊于我院外科，收住入院。

体格检查：体温36.5 ℃，脉搏 78次/min，呼吸频率 20次/min，血压 128/82 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。患者意识清楚，无畏寒发热、无咳嗽咳痰，无气促喘息，无口唇无发绀，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大。右侧阴囊皮肤无红肿发热，可扪及一枚约6 cm×5 cm、质软、轻压痛、活动性差、可推动、基底较大的肿块，隆起于皮肤；左侧阴囊未及明显肿块。余未发现病理征。患者2型糖尿病病史3个月，血糖水平控制正常。否认高血压、冠心病等慢性疾病史，否认乙型病毒性肝炎等传染病病史，否认药物过敏史。胸部CT检查(2018-06-16)可见两肺散在多发斑点结节、斑片状及索条状影，密度不均，部分病灶较致密，内见泡状透亮区及索条状影，边缘不清，较3个月前胸部X线摄影(简称“胸片”)显示的病灶有所吸收。入院后完善检查：癌胚抗原6.07 mmol/L(≤5 mmol/L)，甲胎蛋白1.72 mmol/L (<20 mmol/L)；痰液结核分枝杆菌核酸检测(TB-DNA)阳性。B型超声见右侧睾丸内有一处43 mm×34 mm肿块，内见30 mm×27 mm极低絮状回声。结合患者年龄及处于肺结核治疗期，疑诊睾丸结核。考虑到抗结核药物对之效果不佳，以及病灶进展、干酪样坏死严重，于2018年6月27日行右侧附睾和睾丸结核病灶，以及右侧阴囊结核性脓肿清除术。术中取坏死组织(包括附睾组织、睾丸、阴囊组织)送检病理科，结果均倾向结核病可能；送检阴囊内积液进行普通细菌和结核分枝杆菌培养、TB-DNA检测，结果均为阳性。术后予以头孢唑肟抗感染、苦参碱保肝、泮托拉唑护胃、转化糖电解质辅助治疗，继续原抗结核药物治疗方案，患者病情稳定，于2018年7月12日出院。出院后继续当地医院换药，1个月后复诊，手术切口一级愈合；抗结核药物继续治疗。

病理报告(2018-06-27)：送检组织3枚，分别为3.5 cm×2.5 cm的睾丸组织、3 cm×2 cm的附睾组织、3.5 cm×1.5 cm 的阴囊组织各一枚，均为质软、切面灰白且可见黄白乳酪样物质组织。对取材组织进行苏木精-伊红染色法(HE ×40)及抗酸染色(×40)。HE染色镜下可见：(1)睾丸组织：睾丸大部分结构不清，生精小管萎缩严重，可见肉芽肿性炎及干酪样坏死，上皮样细胞构成的多核巨细胞形成，朗罕细胞形成，见大量炎细胞，纤维组织增生(图1)；(2)附睾组织：可见附睾小管及输出小管慢性肉芽肿性炎伴干酪样坏死，大量炎细胞及纤维组织增生，朗罕细胞形成(图2)；(3)阴囊组织：可见阴囊皮肤组织，朗罕细胞形成，见大量炎细胞，纤维组织增生，肉芽肿性炎伴干酪样坏死(图3)。抗酸染色后镜下可见蓝色组织背景染色下呈红色的细条状抗酸杆菌(图4)。

讨 论

附睾、睾丸结核在男性生殖系统结核发病中并不少见，自我院2015年至今，共发现8例睾丸结核。附睾、睾丸结核是尿路结核或前列腺结核的蔓延，附睾尾部先受累，再扩延至附睾其他部位和睾丸[2]。附睾是精子存储、生成的场所，如果不能及时发现附睾结核，感染病灶会破坏附睾内部组织结构，影响男性生殖功能，严重者不孕不育。

睾丸结核患者多见于青壮年，早期除一般的乏力、低热等结核中毒症状外，局部还可表现为睾丸轻度肿大疼痛、隐痛下坠感或轻度触痛。但很多患者病初病情隐匿而不易被发现，且症状不具备特异性，直至病灶增大出现阴囊肿痛、不适才引起重视。本例患者为老年人，无生殖及性行为方面需求，且因早期无任何“阳性”临床自觉症状，导致病情隐匿、症状不典型而于第1次就诊时未给予重视，导致漏诊。当抗结核药物治疗无效、疾病进展至后期时，则出现干酪样坏死病变、寒性脓肿，进而脓肿破溃形成窦道，症状加重而经久不愈。本例患者因诊断为肺结核而进行抗结核药物治疗，病情有所好转，但对于睾丸结核则治疗效果不佳，可能与患者年龄较大、睾丸及附睾结构萎缩，且病灶较大、内部组织有明显坏死，导致抗结核药物难以到达睾丸及附睾的结核病灶有关。但患者阴部未出现脓肿破溃及形成窦道，也可能与抗结核药物治疗有关，提示睾丸结核应及早治疗；对于坏死物质大量存在的病灶则难以发挥治疗作用。

睾丸结核多不单独发生，常同时并发附睾结核或其他部位结核[3]，考虑与其为泌尿系统结核蔓延而来[4]有关，提示关注既往患者的结核病病史及其他部位结核的诊断尤为重要。睾丸、附睾结核的影像学检查缺乏特异性，其临床确诊有赖于金标准的病理组织学诊断，而患者的临床表现、既往结核病病史则对疾病的归因诊断有重要帮助。睾丸、附睾结核特征性病理改变是肉芽肿性病变和结核结节，其基本病理变化为渗出性病变、增生性病变和坏死性(变质性)病变。结核性肉芽肿有一定的特征性，主要成分为类上皮细胞、朗罕细胞及干酪样坏死等。结核结节中心常为干酪样坏死，坏死周围为类上皮细胞、散在数量不等的朗罕细胞，结节的外侧为淋巴细胞及少量反应性增生的成纤维细胞。类上皮细胞是由巨噬细胞在结核分枝杆菌菌体脂质的作用下转化而成，而朗罕细胞则由类上皮细胞互相融合而成，其体积较大、大小不一，一般直径为100～500 μm，细胞核为数个至上百个呈花环状或马蹄状排列在细胞质一侧。

睾丸结核临床上应与睾丸精原细胞瘤、睾丸胚胎细胞癌、睾丸恶性淋巴瘤、急性睾丸炎及睾丸扭转等进行鉴别[5]。也有文献报道，少数睾丸结核患者可急性发病，且多并发附睾结核，故临床上也应与附睾肉芽肿、附睾恶性肿瘤等鉴别[5-6]。(1)睾丸肿瘤：呈无痛性、进行性睾丸肿大，质硬而有沉重感，透光试验阴性，血甲胎蛋白或人绒毛膜促性腺激素可升高，B型超声检查可显示具有包膜或无包膜，其内血流信号异常，可有声晕，可对周围组织侵犯或是出现退行性性变[7-8]。本例患者病程较短，已有脓肿形成，且诊断肺结核仅3个月，睾丸结核为首选诊断，暂不考虑睾丸肿瘤。(2)睾丸炎：患者初期即可表现为睾丸疼痛，触痛明显，局部有红肿，可有发热及白细胞升高等感染证据，经抗炎治疗后好转。而睾丸结核早期也可表现为睾丸肿大、隐痛或轻度触痛，容易与睾丸炎混淆，但本例患者发现睾丸肿块3个月，无红肿热痛等感染证据，暂不考虑附睾炎。(3)睾丸扭转：患者可表现为睾丸体积增大、血流减少[9]，B型超声检查可明确诊断。(4)睾丸鞘膜积液：可表现为阴囊肿胀，波动感明显，透光试验阳性，睾丸常不能触及，阴囊破溃流脓，易与本病鉴别。

综上，如果患者睾丸出现肿块且病程较长，应积极结合其临床表现、既往史，尽早完善组织病理及实验室病原学检查，以明确诊断。对于已诊断为结核病的患者，应及早给予抗结核药物治疗，避免延误病情而行切除手术，造成患者身心痛苦。如果药物治疗效果不明显或局部干酪样坏死严重、病变范围较大且有脓肿形成的患者，才考虑行睾丸切除术。