初治涂阳肺结核患者心理学特征及支持性心理干预后的效果分析

吴颖 杜桂春 鲍丙丽 杨雪 陈禹 孙颖

2018年WHO全球结核病报告指出，2017年全球新发结核病患者1000万例，结核病仍是威胁人类健康的主要公共卫生和社会问题[1]。肺结核可严重影响患者的生活质量，肺结核患者也容易出现焦虑、抑郁、紧张、悲观、敌对、偏执等负性心理状况[2]。目前，肺结核患者的心理评估尚未作为结核科医生的诊疗常规，为了解心理评估对整体疗效的影响，由沈阳市胸科医院结核病学专家与沈阳市精神卫生中心精神卫生学专家共同设计完成本研究，以评估初治涂阳肺结核患者的心理学特征及其影响因素，以及分析支持性心理干预后的临床效果。

资料和方法

一、临床资料

选择2018年4—10月沈阳市胸科医院住院的初治涂阳肺结核患者357例，其中符合入选标准的295例患者中自愿同意进行心理测试的患者274例。患者签署知情同意书后发放心理《症状自评量表》(Symptomchecklist90，SCL-90)[3]测试问卷274份，回收有效问卷263份，有效率95.99%；其中男145例(55.13%)，女118例(44.87%)，男∶女=1.23∶1；年龄16～65岁，中位年龄38岁，其中16～岁年龄组35例、26～岁年龄组58例、 36～岁年龄组64例、46～岁年龄组47例、56～65岁年龄组59例；患者受教育程度在大专及以上者158例，高中及以下者105例。263例患者中，未婚66例，已婚134例，离异48例，丧偶15例。患者平均月收入2000元以下者32例，2000元～者78例、3000元～者69例、4000元～者46例， 5000元及以上者38例。在对所有患者进行2周的支持性心理干预过程中，因部分患者合作欠佳，最终完成心理干预的患者256例，完成率97.34%。

入选标准：(1)初治涂阳肺结核患者，接受抗结核药物治疗1周内；(2)年龄16～65岁；(3)自愿接受调查，并具有阅读、理解汉语能力；(4)无严重智力或认知障碍；(5)无药物或酒精依赖史。

排除标准：(1)并发高血压、糖尿病、肝肾等重要器官慢性疾病者；(2)有精神类疾病或精神类疾病家族史者；(3)有脑血管意外疾病史者。

二、研究方法

1.研究设计：本研究由沈阳市胸科医院结核病学专家与沈阳市精神卫生中心精神卫生学专家共同设计完成。精神卫生学专家设计本研究心理调查问卷，采用心理SCL-90评估本组患者的心理学特点及心理健康状况，与金华等[4]报道的我国正常人SCL-90量表评估的国内常模比较后分析其影响因素。由精神卫生学专家对护理人员、患者的住院医师及科室的医疗组长等进行培训。由培训后的护理人员发放量表，告知患者阅读问卷后依据近1周内的感觉填写，用统一指导语解释，测评表核对后当场回收；由患者的住院医师及医疗组长为患者进行2周的支持性心理干预后综合评估干预后的临床效果。

2.调查问卷：采用SCL-90量表及一般情况调查表。(1)SCL-90症状自评量表：该量表共有90个项目，包括躯体化症状、强迫症状、人际关系敏感性、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性等9个因子。各因子得分反映了个体某方面的症状及分布特点。每个项目以5级(1～5级)标准进行评分，从不同的方面反映个体的心理健康情况，分数越高，心理障碍越严重。该调查问卷在取得患者知情同意后分别在干预前及支持性心理干预2周后进行测评。(2)一般情况调查表：主要包括患者的性别、年龄、婚姻状况、平均月收入及患者的受教育程度，在干预前收集。

3.心理干预：由经过心理学专家培训的住院医师及科室的医疗组长对所有患者进行为期2周的支持性心理干预治疗。具体干预方式如下：(1)认真倾听患者病情，了解熟悉患者的家庭背景、性格特点、人生经历及对生活有重大影响的事件，与患者建立相互信任的良好医患关系。(2)患者的住院医师在每日常规查房后需继续进行10～20 min的心理疏导，如患者未满2周出院，可每日电话查房与患者沟通。对患者的疑问及困惑及时认真解答，给予支持、鼓励、劝告，帮助其制定个体化的生活作息时间表，转移其不良情绪；通过主动、良好的沟通了解患者的心理问题，评估心理状态，并采取相应的心理辅导。(3)由科室医疗组长每周组织2次每次30～50 min的健康教育。采用通俗易懂的方式正确解释肺结核相关医学知识，包括发病原因、预防与治疗措施、临床表现及可能出现的并发症与药物不良反应，提高患者对疾病的认知程度，消除其对该病的恐惧心理，并特别强调结核病的可治愈性及遵医嘱用药、定期复查、全程治疗的重要性。对于服药不规范患者应采取必要的措施积极纠正。(4)2周后再次使用SCL-90症状自评量表对干预后的患者进行测评，统计分析患者在心理干预前后SCL-90测评表中9个因子评分的变化情况。

三、统计学处理

结 果

一、本组患者SCL-90量表评估结果

263份问卷中，将患者各项SCL-90因子分与国内常模比较，在躯体化症状、强迫症状、抑郁、焦虑、敌对等方面与常模比较，差异均有统计学意义，而在人际关系敏感性、恐怖、偏执以及精神病性等方面与常模比较，差异均无统计学意义(表1)。

二、性别对SCL-90各因子的影响

本组女性患者在躯体化症状、抑郁、焦虑、人际关系敏感性等方面得分均明显高于男性(P值均<0.05)，而在强迫、敌对、恐怖、偏执、精神病性方面差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表2)。

三、不同受教育程度对SCL-90各因子的影响

将患者受教育程度分为大专及以上、高中及以下2组，受教育程度在大学及以上的患者在抑郁、焦虑、偏执方面得分均高于受教育程度在高中及以下的患者(P值均<0.05)，而在躯体化症状、敌对、强迫、人际关系敏感性、恐怖、精神病性方面差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表3)。

表1 本组患者与国内常模的SCL-90各因子得分情况 (分，

表2 不同性别患者的SCL-90各因子得分情况 (分，

表3 不同受教育程度患者的SCL-90各项因子得分情况 (分，

四、不同年龄组对SCL-90各因子的影响

以SCL-90因子为因变量，年龄组为自变量进行方差分析，结果发现不同年龄组在抑郁、焦虑及人际关系敏感性上得分的差异均有统计学意义 (F值分别为2.378、 2.356和2.427，P值均<0.05)。进一步分析显示， 26～岁年龄组患者在抑郁、焦虑及人际关系敏感性上得分较高。不同年龄组在躯体化症状、强迫、敌对、偏执、恐怖、精神病性上得分的差异均无统计学意义(F值分别为1.586、1.982、1.804、1.417、0.882和1.942，P值均>0.05)(表4)。

五、患者不同平均月收入对SCL-90各因子的影响

将本组患者平均月收入分为2000元以下、2000～元、3000～元、4000～元、≥5000元5个组别，以SCL-90因子为因变量，患者平均月收入分组为自变量进行方差分析。结果显示不同月收入患者SCL-90各项因子得分差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表5)。

六、支持性心理干预后患者心理因素的变化

支持性心理干预后，本组患者SCL-90测评的阳性项目数较治疗前明显降低，两者相比差异均有统计学意义。 本组患者在躯体化症状、强迫、焦虑、抑郁、敌对，精神病性因子得分评定结果显示治疗后较治疗前降低，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表6)。

表4 不同年龄组患者的SCL-90各项因子得分情况 (分，

表5 不同月收入患者的SCL-90各项因子得分情况 (分，

表6 支持性心理治疗干预前后患者SCL-90各因子得分情况 (分，

讨 论

我国是结核病高负担国家。结核病患者可能因长期治疗、抗结核药物不良反应、结核病复发、担忧危害公众身体健康、担心被歧视而罹患精神心理疾病[5-6]。焦虑和抑郁是常见的精神心理疾病[7]，也是全球公共心理卫生关注的问题。世界卫生组织估计，每年有超过3.5亿例抑郁症患者，近100万例自杀[6]，提示大多数有精神心理健康问题的患者得不到及时的诊治[8]。然而，关于结核病患者心理疾病患病率的研究很少，本研究旨在初步评估初治涂阳肺结核患者精神心理状态及其相关影响因素，为临床治疗提供一定参考。

一、肺结核患者SCL-90量表得分情况及影响因素探讨

SCL-90是世界上最著名的心理健康测试量表之一，由Derogatis 1975年编制，由王征宇[3]于1984年修订，是临床上常用的一种用于评估个体焦虑、抑郁和人际关系敏感性等的心理健康程度和筛选有无心理问题的自评量表。有研究指出，患有慢性疾病的人群精神心理疾病的发病率高于普通人群[9]，尤其常见于结核病患者[4-5,10-11]，患病率明显高于普通人群[12-14]，可降低患者治疗依从性，导致治疗不规范，进而使治疗成功率下降。本研究通过对263例初治涂阳肺结核患者行SCL-90问卷筛查，初步了解患者的心理健康程度，发现初治涂阳肺结核患者在躯体化症状、强迫、抑郁、焦虑及敌对等方面的得分均高于国内常模，差异均有统计学意义，提示初治涂阳肺结核患者存在较多心理问题。考虑原因可能为肺结核是呼吸道传染病，病程较长，对患者的身心健康造成了严重威胁[15]，降低了患者的生活质量，导致患者对疾病恐惧；另外，肺结核有较强的传染性，特别是涂阳患者，需做好患者与人群的隔离，对患者的人际关系和社会活动有一定影响；患者担心受到社会歧视，影响其正常社会活动，极易出现不良心理状态，罹患精神心理疾病。

本研究显示，女性患者的心理健康程度要差于男性患者，主要表现在躯体化症状、抑郁、焦虑、人际关系敏感性等方面，表明性别差异可能造成患者心理精神状态不同。中国传统文化中，女性情感细腻而心理脆弱，自身心理应激能力差，面对负性事件，无法及时排解内心苦闷等不良情绪，无法主动向外界寻求情感支持[16]；另外可能与女性自身生理特点有一定关系，女性的生理周期可引起性激素水平的变化，导致钠水潴留或儿茶酚胺类激素减少，易出现烦闷、焦虑、过敏和抑郁等精神症状[17]。大专及以上教育程度的患者在抑郁、焦虑、偏执等方面的得分均高于高中及以下患者，考虑可能与受教育程度高的患者思想更为活跃，心思更为细腻，社会交往及人际关系更加主动，追求较高的生活水平，对于突然患病后需要长时间服药治疗、定期体检，以及长期用药对身体可能造成的潜在威胁，严重影响患者的工作关系和日常生活交往，容易产生内心烦躁、恐惧、焦虑等不良情绪，从而导致心理异常有关[16]。

在不同年龄组对SCL-90各因子的影响研究中发现，26～35岁年龄组的患者在抑郁、焦虑及人际关系敏感性方面得分较高，分析其原因可能为此年龄组的患者刚刚步入社会、立足工作、建立家庭，社会活跃度较高，涂阳肺结核的传染性使其自卑，担心结核病对其职业及家庭生活造成影响。而患者的平均月收入对SCL-90各因子得分未见影响，考虑可能与我国对初治涂阳肺结核患者采取全程免费治疗，不会给患者造成太大的经济负担有关，也可能与本组患者为初治，测评时仅进行了2周的诊疗，还没有出现对经济问题的担心有关。

二、支持性心理干预后效果分析

本研究此次给予患者的是一般性心理干预，即心理关怀与宣传教育，对所有患者均可进行；另外，采用的SCL-90测评量表有9项因子，尽管可能出现部分患者总分不高的情况，但结果显示各因子得分存在差异，可能某一因子显示存在心理问题，且心理干预后各因子得分均下降，进一步说明对所有患者进行心理干预的必要性。本研究干预后的SCL-90测评结果显示，躯体化症状、强迫、焦虑、抑郁、敌对、精神病性等因子的得分均较干预前明显降低，差异均有统计学意义，说明支持性心理治疗可明显改善患者的心理健康状态，与既往文献报道[18-19]一致。

肺结核因其传染性的特殊性，对患者心理和社会关系的伤害是其他疾病无法比拟的，与普通人群相比，肺结核患者面临精神健康欠佳和生活质量降低的风险[20]，有着更高的心理疾病发生率[21-22]。医务人员应多留意患者的心理状态，多鼓励患者，帮助其建立积极健康的治疗态度，提高治疗依从性，减少并发症的发生[15]。通过心理干预，关注患者的身心状态，减轻患者的负性情绪；通过健康教育，提高患者对肺结核的正确认知，改善患者负面心理情绪，提高患者自理能力，积极配合全疗程治疗[23]。

综上，结核病患者的心理健康问题应受到社会的重视，可考虑把结核病患者的心理评估作为结核科医生的常规诊疗项目，及时发现患者的心理问题，有针对性的进行心理干预，及时改善患者的心理健康状态，有利于提高患者心理健康水平和结核病的临床治愈率。SCL-90量表虽然涵盖面较广，较能全面客观反映受试者的心理健康程度，但仍存在局限性；同时随着社会的发展，中国人口结构及生活环境等因素发生较大变化，SCL-90作为常模参照量表，其信度、效度也值得商榷，有待修正。目前，笔者已在结合其他测试量表对初治涂阳肺结核患者的心理状态进行更有针对性的评估。