自体肋软骨隆鼻联合面部脂肪移植重塑面部平衡性

李洁 杨晓宁 李芯 王春虎 王克明 马继光 李战强

鼻位于面部正中位置，在面部美学中占有重要比重。亚洲人鼻背高度不足，鞍鼻、短鼻较为多见，且面部轮廓较为平淡、立体感较差。鼻整形术后，鼻根、鼻尖突出度增加，改变了原有的面部平衡性，使面部轮廓发生重大变化。我们根据面部美学的基本原则提出了整体设计的理念，在行鼻整形术的同时行全面部脂肪移植术，使得隆鼻术后的鼻外形和面部整体轮廓协调，术后效果好，患者满意度高。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共288例，均为女性，于2013年1月至2017年12月，在我院同时行自体肋软骨隆鼻术和面部脂肪移植术。年龄18～42岁（平均28.3岁），其中初次行自体肋软骨隆鼻术者166例，行假体隆鼻或注射隆鼻术后修复者122例（二次手术者78例、三次手术修复者42例、四次手术修复者2例）。本组患者均存在不同程度的短鼻或鞍鼻畸形，伴宽鼻者8例（同时行宽鼻缩窄、截骨整形术）、伴驼峰鼻者42例（同时行驼峰鼻矫正术）、伴鼻中隔偏曲者38例（同时行鼻中隔偏曲矫正术）、伴鼻翼缘退缩者11例、伴挛缩鼻畸形者29例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前评估

术前了解患者有无鼻部外伤史、疾病史及手术史，检查鼻部有无感染及鼻黏膜缺损等。行胸部CT检查以明确肋软骨钙化情况。本组患者术前常规检查均正常，无手术禁忌证。

1.2.2 麻醉方法

本组患者均行气管插管全身麻醉。术区注射1%利多卡因+1:100 000肾上腺素行局部浸润麻醉。

1.2.3 脂肪抽吸与面部脂肪移植术

选取大腿前外侧为脂肪供区，参考文献[1]的方法行脂肪抽吸、处理及面部脂肪移植，各部位的移植量详见表1。

表1 各部位的脂肪注射量[1]Table 1 Amount of fat injection for each part

1.2.4 肋软骨采取

常规取右侧第6或第7肋软骨，沿肋软骨长轴于肋软骨上、下缘及拟切取的肋软骨近端和远端切开软骨膜，于软骨表面进行剥离，肋软骨膜备用。将肋软骨各面的软骨膜剥离完全后，截取适当长度的肋软骨（约4～5 cm）置于庆大霉素生理盐水中备用。

1.2.5 鼻部切口设计及分离

采取Goodman切口，切开皮肤及黏膜并掀起皮瓣后，沿皮下层剥离，暴露下外侧软骨内侧脚、外侧脚及穹窿部，向两侧剥离至梨状孔边缘骨面。分离两侧下外侧软骨内侧脚，显露鼻中隔软骨尾侧端，于鼻中隔软骨膜下进行分离，同时向下剥离至前鼻棘。沿下外侧软骨表面向上剥离，至鼻骨部分于骨膜下进行剥离。对于假体隆鼻术后行二次修复的患者，先剥离假体基底面，将假体留在皮肤软组织罩上，之后沿假体表面进行剥离，将假体取出。

1.2.6 移植物制备

参照Toriumi等[2]的方法，去除肋软骨背侧、腹侧面皮质，根据患者鼻部各部位所需软骨量，雕刻鼻背盖板移植物、鼻中隔延伸移植物、撑开移植物、鼻翼轮廓线移植物、外侧脚支撑移植物等。剥离鼻中隔软骨膜后，以6-0 PDS将鼻中隔延伸移植物和夹板移植物以“4夹1”的形式固定于鼻中隔尾侧端。提拉双侧下外侧软骨穹窿部，以6-0 PDS将下外侧软骨内侧脚缝合固定于鼻中隔延伸移植物的适当高度。分离下外侧软骨与黏膜，游离下外侧软骨外侧脚，以6-0 PDS将外侧脚支撑移植物缝合固定于下外侧软骨下方。分离紧靠鼻翼缘的皮下腔隙，植入鼻翼轮廓线移植物。植入鼻背盖板移植物，调整鼻根高度。

1.2.7 围手术期护理

缝合后以热塑鼻夹板行外固定，鼻孔内放置鼻塞。围手术期行抗炎处理。术后常规换药、拆线。

1.2.8 术后随访和统计

嘱患者于术后3、6、12个月时返院复诊，随访患者术后满意率及并发症情况。

2 结果

术后随访时间为0.5～5年（平均16.8个月）。术后患者满意率为86%。术后无气胸、血气胸等严重并发症；无鼻腔通气功能、嗅觉障碍等发生；无医源性鼻中隔穿孔、血肿、鼻中隔黏膜坏死等情况。有5例患者术后发生不同程度的鼻背盖板移植物卷曲变形，均于6个月后局麻下行手术矫正；1例患者自觉鼻背偏斜，于术后6个月行手术矫正。

3 典型病例

典型病例1，女，31岁，鼻背低平、面部凹陷，于全麻下行自体肋软骨隆鼻+面部脂肪移植术。术后1年随访，外形满意（图1）。

典型病例2，女，44岁，鼻背低平、面部凹陷、下睑袋明显，半年前曾行注射隆鼻术，于全麻下行人工材料取出+自体肋软骨隆鼻+面部脂肪移植术+下睑袋切除术。术后7个月随访，外形满意（图2）。

图1 典型病例1 Fig 1 Typical case 1

图2 典型病例2 Fig 2 Typical case 2

4 讨论

不同于高加索人，国人鼻部的特点是鼻背低平、鼻长度和鼻尖高度不足，同时伴有鼻尖旋转度不足、鼻中隔软骨发育薄弱、鼻翼软骨力量弱等，需要强有力的材料来进行鼻支架的重塑。以假体作为重塑鼻支架的材料会引起假体外露、感染等问题[3-5]。耳软骨的采取量和力学强度均不能满足重塑鼻支架的要求；国人鼻中隔软骨发育较差，力学强度上亦难以支撑；而异体肋软骨亦存在着吸收等问题[6-8]。自体肋软骨因其组织量大、力学强度高、自体组织无排斥风险、感染率低等优势，成为临床上较好的选择。但是，自体肋软骨作为鼻整形材料也存在着一些亟待解决的问题，主要是移植物轮廓显现和肋软骨隆鼻术后发生卷曲变形。

肋软骨隆鼻术后发生卷曲变形是临床较为关注的问题，尤其是鼻背盖板移植物的卷曲变形。Varadharajad等[9]经系统性分析认为，肋软骨作为鼻背移植物发生卷曲的概率为5.2%。已有很多研究采取不同方法来预防这一问题：①选择较为平直的第7～9肋可降低术后发生卷曲的可能性；②与皮质相比，髓质部分不易发生卷曲；③将取出的肋软骨置入生理盐水中浸泡，观察肋软骨弯曲的方向，植入时将其凹面贴近骨面，且浸泡时不是将整根肋软骨浸入生理盐水中，而是将肋软骨沿长轴切开后置于温生理盐水中浸泡30 min；④水平褥式缝合能拉直软骨，可有效避免卷曲；⑤使用克氏针固定可避免术后发生卷曲[10]；⑥将肋软骨处理成颗粒，采用筋膜或其他医用材料包裹，可避免术后发生卷曲[11]；⑦加强鼻背盖板移植物与骨性鼻背的固定、剥离较小的腔隙可有效避免卷曲[2，12]。对于肋软骨术后卷曲变形、形态变化明显者，可于半年以后，待鼻部形态稳定后行手术修复。

应用自体肋软骨行鼻整形术，移植物轮廓显现是另一个棘手问题，尤其是鼻部皮肤较薄的人群。为弱化移植物轮廓、使鼻部轮廓柔和自然，不同术者采用各种自体或异体材料来包裹移植物，如颞筋膜[13]、乳突浅筋膜[14]、阔筋膜[15]、臀沟真皮、脱细胞真皮、软骨膜、腹直肌筋膜[16]等。由于采取颞筋膜、乳突浅筋膜、阔筋膜等均需增加新的切口，而软骨膜和腹直肌筋膜可通过采取肋软骨的切口获取，故而我们均采取软骨膜和腹直肌筋膜。鉴于软骨膜获取量有限，不如腹直肌筋膜获取量大，我们在术中采取腹直肌筋膜，并将其包裹在鼻被盖板移植物表面，以弱化鼻背移植物的轮廓感。也有使用自体肋软骨进行鼻尖的结构性支撑时，采用人工材料来抬高鼻背，即所谓的“半肋式隆鼻”，也能够解决鼻背移植物轮廓显现的问题，但术后远期仍存在发生感染、假体外露的风险。

我们发现，绝大多数患者在提出鼻部改善的诉求时，实际是希望整体的容貌得到改善。鼻子位于面部中央，其高度与长度的变化会打破五官原有的平衡，如仅行鼻部整形，则无法达到鼻部与整个面部的协调，整体容貌失去和谐的美感。这是患者对术后效果不满意，甚至导致纠纷的重要原因。李战强等[17]认为，鼻尖突出度与鼻唇角的改变，会改变面部原有的比例和相对位置关系，如鼻尖-颏点的连线（EP线）与唇的关系等。为解决这一问题，采取了同时行肋软骨隆鼻术与隆颏术，以重新达到面部平衡，取得了良好的术后效果。Daniel等[18]在行鼻整形的同时，行眉部提升，以重塑面部平衡性。我们遵循面部平衡性原则，提出了新的设计方案和理念，即在行鼻整形的同时进行全面部脂肪移植术，较好地解决了这一问题，术后效果令人满意。本方法可同时改善患者额部低平、双侧颞部凹陷明显、中面部突出度不足，下面部长度不足，面部不够饱满、立体感差的问题，使面部整体达到了新的平衡，整个面部显得立体、饱满，且具有和谐的美感。