颞浅双蒂预扩张头皮瓣在严重烧伤后下面部轮廓重建中的应用

闵沛如 章一新

中、下面部严重烧伤后的瘢痕是困扰临床的常见问题，尤其是上、下唇的瘢痕，影响患者面部表情，导致患者不同程度的张口受限，严重影响患者的心理健康及日常生活。皮片移植广泛应用于烧伤的早期覆盖治疗，虽然术式安全、简单，但皮片易发生远期挛缩、色素沉着及毛发脱失[1]。局部皮瓣受制于周围皮肤组织量，且供区损伤较大[2-6]。游离股前外、前臂皮瓣移植不仅需要精细的显微外科技术，也会造成供区较大的损伤，遗留明显瘢痕及功能损伤[7-12]。

对于男性患者，下面部烧伤瘢痕挛缩更需要考虑皮肤、毛囊损伤所致的胡须缺失和畸形。双蒂头皮瓣于1919年由Duformental首先报道[13]。随后，Walton等[14]利用游离枕后皮肤移植重建部分上唇。1989年，Lyons等[15]使用带毛发的游离颞浅动脉皮瓣行上唇重建。接着，组织扩张技术被用来减少供区损伤，供区不再需要使用皮片移植进行覆盖[16]。

尽管颞浅双蒂预扩张头皮瓣可较好地覆盖面颈部皮肤缺损，但多期的手术过程、复杂的技术要求给临床应用带来不便，并且皮瓣经扩张后其血运的相对不稳定也限制了该方法的进一步发展[17]。因此，颞浅双蒂预扩张头皮瓣在临床中的应用报道较少。从2014年1月至2017年1月，我们应用颞浅双蒂预扩张头皮瓣修复10例烧伤后上下唇瘢痕畸形，术后效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组10例，均为男性，年龄27～48岁（平均35岁）；均为严重烧伤后所致上、下唇瘢痕畸形。术前行彩超多普勒探测双侧颞浅血管，存在血管异常、损伤或缺如的患者不予入组。

1.2 手术方法

1.2.1 手术解剖

颞浅双蒂预扩张头皮瓣的营养血管为颞浅动、静脉。颞浅动脉起自颈外动脉，穿腮腺，深达面神经，在耳前平面上方、颞颌关节外侧浅出。颞浅动脉在耳屏前约1～1.5 cm，颧弓上方进入颞顶筋膜。在耳屏上0.5～2 cm水平，颞浅动脉分为额支和顶支[18]。额支血管与面神经颞支伴行，最终进入额肌、额部皮肤、头皮，并与滑车上动脉、眶上动脉相互吻合形成血管网络[19-22]。顶支血管继续在头皮中沿顶骨中线向颅顶延伸。在远端，颞浅静脉通常分开走行于颞浅动脉的后方，但也有9.1%的解剖变异提示同名静脉走行于动脉前方[18]。

1.2.2 术前准备

扩张器的形状及容量大小需根据患者个体差异及缺损形状而定，选择最大容量可供置入的扩张器。我们通常选用椭圆、肾形或圆柱形扩张器，容量500～800 m L。患者于术前24 h进行全头皮备皮，双侧颞浅血管使用彩超多普勒（CDU）探测并标记。

1.2.3 一期手术（扩张器置入）

患者仰卧位，麻醉消毒后于前额正中发际线后方1～2 cm处作切口，于帽状腱膜下置入扩张器。分离囊袋过程中应注意避免损伤两侧主干血管，保护细小的穿支血管。囊袋分离完毕，根据术前选定的形状、尺寸将无菌扩张器放入氯霉素溶液中浸泡20 min，置入扩张器前需仔细检查，避免扩张器损坏或漏水。随后，扩张器从切口小心置入、展平，扩张壶置于远离切口的头皮下方。术中使用23 g注射针头沿注射壶注入15%～20%最大容量的注射用生理盐水，以帮助扩张器充分展开填充死腔，并防止形成夹角。常规引流，术后2 d拔除。

1.2.4 组织扩张

一期手术后2～3周，如切口愈合良好，则可进入组织扩张阶段。使用23 g针头沿注射壶注入注射用生理盐水，每周2～3次，每次注水量不超过总容量的20%。经过6～8个月扩张后，扩张器实际注水量需至少达到标准容量的2.5倍以上。

组织扩张阶段的终止时间根据不同患者的缺损大小及修复要求而异。理论上，扩张头皮矢状位的皮肤周长需大于扩张头皮矢状位的基底宽度与拟修复缺损的纵向宽度之和，以保证供区可直接拉拢缝合关闭。但考虑到扩张皮肤在术中会发生即刻收缩、瘢痕彻底松解后创面放大等原因，理论数值仅为临床提供参考，扩张器仍应尽可能多地注水以使皮瓣达到更大的覆盖面积。

1.2.5 二期手术（扩张器取出和皮瓣转移）

术前全头皮备皮，仰卧位，麻醉后使用美兰标记拟切除的上下唇瘢痕组织，并按照1:1大小绘制纸模。将纸模移至扩张头皮处以设计皮瓣，皮瓣需以双侧颞浅血管为血管蒂进行设计。皮瓣可略大于纸模（10%～20%）以应对术中发生的即刻回缩。皮瓣切取后剩余的皮肤组织量应以保证直接拉拢缝合供区为前提。

依据术前美兰标记的颞浅血管，在双侧颞部设计锯齿状切口以暴露血管蒂。分离解剖在颞浅筋膜上层次进行，仔细沿血管蒂向两侧解剖，直至蒂部宽度达到2～3 cm。避免血管蒂周围过多的解剖和分离，连同颞浅筋膜袖一起掀起血管蒂，以保证其血运的可靠性。

血管蒂解剖完毕后，取出扩张器，沿设计切口切开皮瓣两侧，仔细分离直至两侧交通。术中注意完整保留扩张器上方的包膜囊，连同皮瓣一起掀起。如双蒂皮瓣在翻转至受区过程中因血管蒂活动度不足，导致嵌顿、扭转或卡压，则进一步适当游离双侧蒂部直至其可自由翻转。皮瓣完全切取后，供区直接拉拢缝合关闭，放置引流。此时，暂时断开气管导管，将双蒂皮瓣通过鼻-口区域向下翻转至受区后，再将气管导管恢复连接。依据所切取皮瓣的实际大小，切除上下唇瘢痕组织并彻底松解挛缩。

皮瓣彻底止血后，再次确认血运情况并转移至受区缺损。使用6～8个油钉固定皮瓣并适当加压，使皮瓣重新塑形至更自然的外观，并促进基底血管化。术中放置胃管以帮助患者术后进食并预防皮瓣感染。皮瓣蒂部覆盖凡士林纱布。术后第一周渗出较多，应每日换药。随着肉芽组织形成，渗出逐渐减少。患者术后进食流质至创面愈合完全。

1.2.6 皮瓣延迟与断蒂

为保证头皮瓣血运可靠，皮瓣延迟4～6周。断蒂前需使用硅胶膜分别夹闭双侧蒂部训练，逐渐延长夹闭的时间及加快夹闭的频率，皮瓣出现肿胀、青紫或异常低温时需及时终止训练。虽然激光多普勒、经皮氧分压仪等可为临床提供参考，但临床监测仍然是最可靠的。随着皮瓣新生血管化的不断进展，最终皮瓣可不依赖双侧蒂存活。

为保证皮瓣存活，可先断开一侧血管蒂。修整蒂部近端脂肪及皮下组织后，插入局部缺损中，以丝线缝合。2～3周后，行另一侧断蒂，手术方法同前。术后3～6个月可行皮瓣修薄术或脂肪填充术，以改善下面部轮廓及外观。激光脱毛治疗可帮助部分改善皮瓣毛发生长的问题。

2 结果

图1 典型病例Fig.1 Typical case

扩张皮瓣全部成活并覆盖上、下唇区域，未发生术后并发症。全部患者术后随访6～12个月，中、下面部轮廓及外形明显改善，患者恢复了表情、张口等功能，生活质量明显提高。局部线形瘢痕位于鼻唇沟，外形较满意。部分患者接受二期瘢痕修复术及激光治疗。

3 典型病例

患者，男性，32岁，严重烧伤后下面部及颈部瘢痕增生。颈部瘢痕使用预扩张皮瓣修复，为进一步治疗下面部遗留瘢痕收治入院。详细告知患者手术方案及可能的手术结果后，患者要求保留右下颌正常皮肤组织。一期手术于患者头皮下方置入500 m L扩张器。注水6个月直至扩张容量达到2 000 m L。二期手术时，仔细暴露双侧颞浅血管，血管蒂两侧保留适当宽度的筋膜袖。随后，将皮瓣完全掀起并缝合至受区。供区术中直接拉拢缝合，皮瓣通过6个凡士林纱布加压对下面部进行塑形。经过6周的皮瓣延迟，双蒂皮瓣血运可靠，皮瓣表面毛发生长旺盛。行双侧皮瓣断蒂，术后2周效果满意。患者定期随访并接受术后瘢痕改型，激光脱毛治疗及脂肪填充治疗。术后18个月，可见患者下面部轮廓外形显著改善（图1）。

4 讨论

在烧伤过程中，颈部及下面部常因没有衣物遮挡而毁损异常严重。烧伤后继发的畸形外观及由持续感染、瘢痕挛缩所造成的进行性功能缺失，是困扰临床修复重建面临的巨大难题。颈部使用扩张器进行修复重建已广泛报道[23-24]。然而对于下面部，因其涉及上唇及下唇二个亚单位，如何寻找色泽、质地及顺应性与受区接近的供区，并使供区损伤在皮瓣切取后降到最低是个难题。1950年，Gonzalez-Ulloa[25]提出了面部不同美学单位的概念，并通过显微镜下观察发现，上、下唇的皮肤厚度非常接近。这也提示了我们可以利用同一供区，同时进行上、下唇皮肤缺损的修复。头皮组织量大，血运丰富，借助组织扩张技术可以获得足够的皮肤组织，更重要的是其丰富的毛发可为男性患者因烧伤而缺失的胡须提供天然的替代品。

颞浅双蒂皮瓣最早由Dufourmentel[26]报道，皮瓣基于双侧颞浅血管，可覆盖最大宽度在2～3 cm的缺损，供区需通过皮片移植覆盖创面，损伤较大，易造成秃发[13]。随着组织扩张技术的发展和普及，传统的颞浅双蒂皮瓣已改良为预扩张皮瓣，使得供区可直接拉拢缝合关闭[16]。尽管如此，此技术依然有明显的缺点：①组织扩张过程中注水的间隔和周期长，因个体差异较大，术前无法精确设计。②皮瓣延迟过程中，需要使用皮片覆盖双侧蒂部，造成了取皮区的严重损伤。③皮瓣常发生部分静脉回流障碍及坏死，这对以“亚单位”为修复原则的面部整复手术而言可导致整个手术的失败。④头皮瓣术后毛发生长浓密，部分亚洲男性无法接受。⑤多期手术的治疗过程增加了患者的住院时间及花费。因其显著的缺点，目前关于双蒂颞浅头皮瓣的报道较少。我们应用双蒂颞浅头皮瓣治疗烧伤后的上、下唇瘢痕，取得了一定的临床经验。

理想的面部亚单位修复重建，包括精确的尺寸、匹配的皮肤颜色和质地。预扩张双蒂颞浅头皮瓣虽然可为中、下面部提供足够的皮肤覆盖，但扩张的皮肤组织也会引起挛缩[13]。正常皮肤组织发生挛缩是由于胶原纤维、弹力纤维和肌成纤维细胞引起，经过组织扩张后，这些成分显著增加[27]。在持续应力作用下，正常成纤维细胞逐渐转化为肌成纤维细胞。这样的现象在应力完全消失3个月后恢复正常。随着扩张时间延长，皮瓣逐渐进入一种静态扩张状态，这种情况下其回缩率降低[28]。同时，预扩张也是一种增强皮瓣远端血运的延迟方式[29]。基于以上理论，本组所有患者均延长了扩张时间至6个月以上。容量为500～800 mL的扩张器经过周期性注水后最终达到1 500～2 000 mL。尽管已有报道指出，多种数学方法可计算扩张皮肤的回缩率[30]，但在扩张过程中尽可能多地注射盐水仍然是最有效和直接的方法。

在整个序列治疗过程中，于颞浅筋膜上、下层仔细分离两侧血管蒂是最为关键的步骤。与其他相关报道[14-16]不同的是，我们不再使用皮片移植作为断蒂前的暂时覆盖，以防止产生取皮第二供区的损伤。我们在分离皮瓣蒂部时保留其两侧2～3 cm宽的筋膜袖，对血管蒂提供适当的保护并帮助静脉回流[31]，术后以凡士林纱布缠绕包裹代替皮片移植，通过每日换药，未出现蒂部损伤的情况。在双蒂颞浅头皮瓣的早期临床应用中，我们发现皮瓣瘀滞和静脉回流不足常发生于皮瓣的中间部分。有研究认为这是由于蒂部静脉解剖不足引起的自限现象[32]，当其将更多静脉分支包括进蒂部时，皮瓣的瘀滞现象有所改善。另外，双蒂颞浅头皮瓣的血管蒂相比正常轴型皮瓣来说位于皮瓣的更外周区域，因此其皮瓣的中间部分实际为皮瓣的远端，这也是导致皮瓣中间血运不如两侧的重要原因[33]。因此，我们将6～8个自制油钉缝合至皮瓣，通过适当的加压作用，加强皮瓣与基底组织的贴合，从而促进该区域的新生血管化，同时帮助下唇区域塑型为更自然的外观和形态。另外，我们通过临床观察及夹闭训练评估，对皮瓣血运相对较差的患者选择性地加长皮瓣延迟时间至6周以上。激光多普勒、经皮氧分压以及吲哚氰绿等可帮助评估并提供参考。

我们认为，双蒂颞浅预扩张皮瓣尤其适用于严重烧伤所致的面颈部瘢痕修复。在颈部使用组织扩张技术修复后，上、下唇的修复可以完全按照亚单位的原则来进行。即使颈部没有足够的皮肤组织以扩张利用，预扩张头皮瓣依然可以为颈部提供部分质地柔软的皮肤组织。其次，预扩张双蒂颞浅皮瓣对称的几何形态可以帮助皮瓣在缝合至受区以后，持续对下唇施加一个向上的张力，从而防止产生瘢痕挛缩，引起下唇外翻。然而，皮瓣丰富的血运会在术后一段时间内形成浓密的毛发。虽然其毛发会随着患者年龄增长而在远期有所减少，但在术后数年时间内依然明显，这对毛发通常不发达的亚洲患者存在着一些困扰。因此，术前与患者进行沟通和告知是至关重要的。术后2个月，我们采用长脉宽激光（755 nm和810 nm）对皮瓣进行脱毛治疗。术后1年可发现上下唇区域外形和功能明显改善，患者对手术结果满意。

通过使用我们改良的方法，我们可以仅从头皮一个供区取得到大小充足、血运可靠、厚度理想、质地匹配的皮瓣，同时覆盖修复上下唇区域。整个序列治疗过程中无需显微外科技术和皮片移植。所有皮瓣供区一期直接拉拢缝合关闭，瘢痕隐藏于头皮毛发中。但是，我们的方法也存在着局限性。首先，多期手术使治疗过程延长，增加了患者的住院时间及花费；其次，对于以面部外观及功能重建为最终目的的手术来说，整个治疗过程中任何一个步骤的失败或不足都将影响最终的结果。因此，手术医师需熟练掌握组织扩张、皮瓣切取、皮瓣延迟、脂肪填充和激光治疗等技术。尽管如此，我们依然认为，使用预扩张颞浅双蒂皮瓣可以为烧伤后上、下唇瘢痕的男性患者提供无可取代的美学及功能重建。