下颌骨截骨手术中面动脉分支的应用解剖研究

吴颖之 潘思妲 穆雄铮

下颌骨截骨手术是目前整形外科美容手术中风险相对较大的一个项目。其风险在于：①口内切口导致的视野和操作的局限性；②截骨手术器械对周围邻近软组织损伤大，也容易误伤；③面动脉颏下动脉、下颌下腺动脉分支在手术区域走行，如不慎碰伤，易引起大出血且不易止血。面动脉起自颈外动脉，经下颌骨下缘与咬肌前缘的交界处迂曲上行，其固定的分支包括颏下动脉、上下唇动脉、鼻外侧动脉和内眦动脉等[1-2]。颏下动脉为面动脉的恒定分支，在下颌骨下缘下方、下颌角前内方起源于面动脉，向前走行于下颌下腺两叶之间或下颌下腺与下颌骨之间，终止于二腹肌前腹[3]。下颌下腺动脉起自面动脉后向前穿入下颌下腺。这两支动脉的走行都在下颌骨截骨的手术操作区域内，所以了解面动脉颏下动脉和下颌下腺动脉这两个分支的走形，有助于确定手术的安全范围，对于提高手术安全性有极大的临床意义。但是，文献报道的相关研究较少，故本研究拟通过面动脉分支解剖，以确定下颌骨截骨手术的安全范围，提高手术安全性。

1 材料和方法

取8具福尔马林浸泡尸体进行双侧面动脉下颌区域的解剖，用游标卡尺等测量面动脉在下颌缘穿出的位置、下颌下腺动脉起始部位与颏下动脉起始部位的距离、颏下动脉起点至下颌缘的距离，了解中国人群面动脉及其分支的走行，并比较双侧的变异度。

2 结果

8具尸体共解剖了15个半面的面动脉（其中1具尸体左侧面动脉区域已被破坏），测量了面动脉在下颌缘穿出的位置、下颌下动脉起始部位与颏下动脉起始部位的距离、颏下动脉起点至下颌缘的距离。结果显示：面动脉在下颌缘出穿出位置距离口角垂直线的距离为（3.51±0.53）cm，距离下颌角的距离为（2.25±0.36）cm，下颌下动脉和颏下动脉的距离为（0.95±0.32）cm，颏下动脉距离下颌缘边缘的距离为（1.05±0.58）cm；面动脉从下颌缘下方穿出向上移行至面部的位置在口角垂直线与下颌缘交点到下颌角连线的中外1/3处穿出，具体比例为2.15/（2.15+3.51）=0.37（表1，图1～3）。

表1 8具尸体测量结果Table 1 The measurements on 8 corpses

图1 男性标本左侧半面下颌角区域解剖Fig 1 The anatomy of the mandibular angle region on the left face of the male specimen

图2 女性标本右侧半面下颌角区域解剖Fig 2 The anatomy of the mandibular angle region on the right face of the female specimen

图3 面动脉（红色）下颌缘穿出处Fig.3 The position of facial artery(the red line)passing through the mandibular margin

3 讨论

下颌骨截骨手术是目前整形外科美容手术中风险相对较大的项目，一般采用口内切口，故手术视野暴露相对局限，操作空间小，但精确度要求较高。手术时需在下颌颊黏膜处切开，切口自5至8号牙，剥离骨膜达下颌缘内侧，随后利用来复锯或摆动锯将肥大的下颌角进行部分截断并取出（图4）。截骨过程可能引起周围软组织、血管的损伤；取出碎骨时，亦可能导致碎骨尖端刺入周围软组织，造成血管、神经等的损伤。手术区域有颈外动脉来源的面动脉分支穿过，所以一旦损伤血管，止血难度大，出血量多，如果止血不彻底，该区域的血肿易积聚在口底的舌下间隙，引起舌体抬高，造成气管阻塞，严重时可危及生命。因此，了解手术区域的面动脉分支走行范围，有助于确定手术操作的安全范围，对提高手术的安全性有极大帮助。根据测量结果，我们发现虽然下颌下腺动脉分支在许多文献中都没有明确的描述，但是在我们的解剖中其出现率非常高，8具尸体中仅一具未见；另外，下颌下腺的位置正好在手术截骨范围内，所以手术时应当加以警惕，以免损伤该动脉分支。一旦在分支走行范围发现较多的出血且不易止血时，要警觉该分支的损伤。本研究发现，下颌下腺动脉一般在颏下动脉的近心端发出，两分支的平均距离为0.95 cm。有文献报道，下颌下腺的血管营养来源包括面动脉、颈外动脉、舌动脉、舌深动脉、腭升动脉和面动脉扁桃体支[5]。其中最多的类型为面动脉来源，少部分有颈外动脉、舌动脉来源[2]。这也解释了8具尸体中有1例未见下颌下腺动脉分支。

经过测量，我们发现面动脉一般在下颌缘近中外1/3处穿出，向上沿面部走行。颏下动脉自面动脉发出后，基本平行于下颌骨边缘向颏部前行，平均距离1.05 cm。而其下方0.95 cm有下颌下腺动脉分支穿出进入下颌下腺。因此，摆动锯的使用范围在离开下颌缘边缘1.05 cm内相对安全，因为在该区域中无面动脉知名分支穿行。

总而言之，下颌骨截骨术风险性较大，需要术者掌握相关的局部解剖知识，并具备丰富的临床经验，这是保证手术安全性的基础。