慢性肾衰竭血液输注的护理信息化管理和回顾性研究

朱萌华　李凯强　薛雅丹　陈惠敏　蒋璐茜　裘丹英　陈秉宇　过湘钗

[摘要] 目的 探讨红细胞和血浆输注在慢性肾衰竭治疗中的作用。 方法 利用护理输血信息管理系统规范输血流程，对我院2013年1月～2016年7月共378例需要红细胞和血浆输注的患者病例进行回顾性调查统计分析，比较输注前后血红蛋白、白蛋白、肌酐、血氧饱和度以及凝血功能的变化。 结果 378例患者中，输注红细胞悬液234例;输注血浆患者144例;红细胞输注后血红蛋白水平升高，血氧饱和度上升，肌酐下降，差异有统计学意义（P均<0.05）;血浆输注后白蛋白水平显著上升，肌酐显著下降（P均<0.05）。红细胞输注前81.2%的患者血红蛋白低于60 g/L，属于合理用血范围，在输注后血红蛋白水平则明显升高（P<0.001）;对血红蛋白水平高于60 g/L的患者输注红细胞后，血红蛋白水平虽有升高，但幅度较小（P<0.05），两组比较差异显著（P<0.01）。慢性肾衰竭合并肝损伤患者在血浆输注后凝血功能明显改善（P<0.05），但单纯肾衰竭患者在血浆输注后凝血功能却无明显差异。结论 红细胞输注能显著改善肾性贫血症状，血浆输注可改善伴肝损伤患者的凝血功能，慢性肾衰竭病情复杂不一，应严格按个人贫血程度和凝血状况实现合理用血。

[关键词] 慢性肾衰竭;红细胞输注;血浆输注;回顾性分析

[中图分类号] R473.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）02-0138-04

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是一种常见的临床肾脏疾病，由各种原发或继发性肾脏疾病引起肾功能渐进性恶化，进而至衰竭[1]。贫血是CRF的主要症状之一，部分CRF用促红细胞生成素（EPO）治疗有明显效果[2]。但患者就诊时已存在重度贫血、缺氧或凝血紊乱等症状，应通过输注红细胞或血浆缓解[3]。

输血是CRF护理工作的重要内容之一，临床输血细致而又复杂，其中人为因素占很大比例[4]。护理临床输血作为输血管理中的一个重要环节，其路径信息化、规范化管理对保证护理输血工作安全有序有着重要的作用[5]。随着信息智能化的发展，输血信息管理系统能有效实现临床输血的全程管理，利用该系统研究CRF输血治疗前后的效果[6]，对我院CRF患者在输注红细胞与血浆前后血氧饱和度、血红蛋白、白蛋白，肌酐等生化指标以及凝血功能进行对比研究，最终为疾病的临床输血护理管理和输血治疗提供支持和参考。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2013年1月～2016年7月需要冰冻血浆和悬浮红细胞输注治疗的CRF患者，随机抽取378份资料完整的病历进行回顾性调查分析，其中悬浮红细胞输注病例234例;冰冻血浆输注病例144例。

1.2 方法

利用输血信息管理系统（同烁输血信息管理系统）进行临床护理输血管理，调用患者的各项临床数据，其中患者血样（2～4 mL）的生化数据采用Beckman coulter SYNCHRON LX System全自动生化分析仪检测，凝血功能指标检测采用Sysmex CS5100全自动凝血分析仪，临床指标检测尽可能接近输血时间（2 h内），两次检测前后平均时间间隔（3.08±1.85）d。输注使用的红细胞悬液与冰冻血浆均由浙江省血液中心提供。输注红细胞总量包括术前、术中和术后在凝血功能障碍发生前单纯输注红细胞的量。

1.3 评价指标

临床输血护理数据记录的准确性、及时性和完整性。查阅输血前后病程记录和护理记录，记录输血前后3 d内[7，8]的血红蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，Alb）、肌酐（serum creatinine，Scr）、血氧饱和度（saturation of peripheral oxygen，SpO2）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）数据，主要参考指标是患者的 PT 或 APTT 是否>1.5倍正常值上限[9，10]，比较输血前后的差异。输注红细胞患者依据输血前Hb水平进行分群，进而更准确地分析红细胞输注效果;依据病例中是否合并有肝炎、肝硬化、肝肾综合征等肝损伤症状，将血浆输注患者分为合并肝损伤组和单纯肾衰竭组，对血浆输注前后凝血功能指标进行比较，评估血浆输注效果。

1.4 统计学处理

采用GraphPad Prism 5统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，使用双尾配对t检验对治疗前后数据进行统计检验;组间差异使用双尾独立t检验进行统计检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CRF患者红细胞、血浆输注前后生化指标

对红细胞与血浆输注前后患者血液中Hb浓度进行统计，发现红细胞输注治疗可以显著提高患者Hb水平（P<0.001），Hb由（54.04±9.46）g/L上升至（75.11±12.80）g/L。與红细胞输注相比，血浆输注并不能显著上调Hb水平（P=0.83）。对红细胞与血浆输注前后患者血液中Alb浓度进行统计，发现悬浮红细胞的输注并不能有效改变血液中Alb浓度（P=0.16），而血浆输注可以提高Alb水平，差异有统计学意义（P<0.05），但上升幅度较小[（111±15）%]。对红细胞与血浆输注前后患者血液中Scr水平进行统计，发现红细胞和血浆输注后Scr水平均有明显下降（P<0.01和P<0.05）。对红细胞与血浆输注前后患者SpO2进行统计，发现红细胞输注患者在输注前SpO2较低，输注后SpO2明显改善（P<0.05）;而血浆输注患者SpO2在输注前后无明显变化，见表1。

2.2 红细胞输注合理性分析

依据输血前CRF患者血红蛋白浓度进行分群，发现Hb在（50～60）g/L的输血患者最多，输注后Hb显著升高（P<0.001）;一般临床上认为Hb低于60 g/L为重度贫血症状，应给予红细胞输注治疗，属于较合理的用血，本次统计也显示输血前Hb<60 g/L的患者占81.2%，输注红细胞后Hb上升幅度较大[（141～158）%]，而同时Hb>60 g/L的患者在接受红细胞输注后Hb虽有升高，但升高幅度有限[（116±16）%]，见表2。

2.3 CRF患者血浆输注前后的凝血功能变化

晚期慢性肾衰竭往往伴有肝脏病变，而肝脏损伤对凝血功能有较大影响，所以依据病历中是否合并有肝炎、肝硬化、肝肾综合征等肝损伤症状，将血浆输注患者分为合并肝损伤组和单纯肾衰竭组，对两组患者的凝血功能指标PT，APTT在血浆输注前后进行比较发现：107例单纯肾衰竭组患者凝血功能无明显障碍，PT和APTT均值在正常范围内，血浆输注后凝血指标无显著性变化;而肾衰竭合并肝脏损伤组凝血功能异常，输注血浆后凝血功能明显改善，PT（P<0.05）和APTT（P<0.01）缩短。见表3。

3 讨论

临床输血护理治疗实施过程是连接输血科、临床用血科室和患者的桥梁，对输血安全起着关键作用。输血信息化在一定程度上规范了临床操作流程，通过系统管理减少了护士对输血操作的盲目性，提高了其对输血相关知识的掌握程度，通过反复核查降低了临床输血差错率，加强了护理输血全程质量管理，有效保障了输血安全。

临床输血护理的完整路径应从抽取患者血交叉开始，经历送检、核对信息、输血科配血、取血并核对、送达并输血、输血记录、血袋回收。输血路径工作易出错并且每日重复次数多，主要分为六个部分管理[11]要点：（1）血标本采集与送检。输血医嘱和输血申请单是作为输血依据的重要保证，应全部送至输血科作为保管，双方同时登记信息，血交叉的标本应做到检查审核无误，避免出现标本信息不符的情况。（2）取血与核对。护士至输血科取血应准确核对血袋信息，核对无误后签名。（3）血液保管。血液输送过程中的储存工作是保证血液质量的重点。避免剧烈震荡、高温、久置室温。（4）输血前核对。病床前信息再次核对准确无误后签名。（5）输血时常规操作。输血前应测量生命体征，遵循成分输血操作要求，患者输血过程中观察并记录输血不良反应并给予处理。（6）输血后处理。记录输血护理病例情况，回收血袋。

临床输血护理数据记录的准确性、24 h填写的及时性和完整性。临床输血信息管理系统降低了输血护理管理的强度以及提高了护理记录的准确性、及时性和完整性，有据可查，通过建立标准化的输血护理规范化管理，确保安全输血[12，13]。

慢性肾功能不全发展到终末期常会造成肾脏EPO产生不足，或在血浆中积蓄毒素物质干扰红细胞生成导致贫血。临床上将血液中Hb 低于60 g/L定为重度贫血，血液输注是常见的治疗手段[3]。本研究采用护理输血信息管理系统汇总分析得到234例患者（61.90%）接受红细胞输注，输注后Hb、SpO2和Scr得到不同程度的改善。其中大多数患者（81.2%）在Hb<60 g/L后接受输血医嘱，输注红细胞后Hb显著升高，而Hb>60 g/L的患者在接受红细胞输注后Hb略有升高，但升高幅度小于低Hb<60 g/L的患者组（P<0.01）。此结果也与国外研究一致，提示临床中应坚持合理用血原则，在没有输血指证时（Hb<60 g/L）不可盲目给患者输注红细胞，这样不但不能大幅改善贫血症状，而且会让患者承担输血反应、传染病以及加重心血管系统负担的风险[14]。

虽然EPO治疗也可以提高Hb水平，同时使患者有更好的长期生存质量[15，16]，但EPO治疗有其局限性，铁缺乏、炎症、甲状旁腺亢进以及血清中红系造血抑制物增多均可导致EPO治疗反应低下[17，18]，红细胞输注仍是广泛接受的治疗严重贫血的重要手段。冰冻血浆中富含诸多凝血因子和蛋白，通过血浆输注能有效补充血液中不足的凝血因子和抗凝物质，目前血浆输注主要应用于存在凝血功能障碍的患者[19]。但肾功能不全的患者往往由于肾小球内皮损伤，导致Ⅷ因子等凝血因子释放，APTT缩短，血液处于高凝状态，容易形成血栓[20]。本研究中，单纯CRF患者并未出现明显凝血功能障碍，PT、APTT无明显延长，此时血浆输注并非为了改善凝血功能，主要用于增加血液中Alb水平以提供营养;扩大血容量以改善尿潴留，此类血浆输注可以由白蛋白和其他利尿扩容药物代替，应严格控制血浆使用，以免造成凝血功能过度激活，引发血栓。有资料表明，晚期肾衰竭患者往往伴随肝衰竭症状，肝脏损伤是造成凝血功能障碍的最主要原因，此时血浆输注对凝血功能的治疗效果尤为显著[21]。本次调查中25.7%的血浆输注患者合并有肝损伤，此类患者凝血功能异常，PT和APTT延长，给予血浆后，可明显改善凝血功能。另有报道，出血也是CRF患者常见的并发症，主要表现为轻度皮下出血、鼻和牙龈出血，高达1/3的尿毒症患者出现出血征象，这可能与CRF患者血小板减少、血小板功能障碍有关[22]。CRF患者的出凝血机制较为复杂，可能存在出血和血栓兩种“矛盾”，有高达60%患者存在出血倾向，严重的导致死亡[23]，有临床上血浆输注应根据患者凝血功能与血小板数量等综合因素予以评估，其作用主要用于改善凝血功能。

综上所述，红细胞和血浆输注在肾衰竭治疗中有着重要作用，但CRF患者个体差异较大，贫血、低蛋白、高凝、出血倾向等临床表现不一，应结合生化指标、凝血功能以及血小板数量等综合考虑，制订合理的输注方案。

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（收稿日期：2018-07-06）