混合式教学在骨科教学中的应用

谢小波　钱丹丹　钟粤醒　李翔　林荔军

[摘要] 目的 探索混合式教学在骨科教学中的应用形式、方法及效果，以期提高学生的学习质量及综合素质。 方法 将临床医学本科专业学生，分为试验组（A组，n=42）和对照组（B组，n=42）;在《骨与关节化脓性疾病》中分别采用混合式教学和传统教学。比较两组学生课堂考核成绩;并在本课程教学后，利用kirkpatrick评估模型自制评价量表对本次教学进行测评。 结果 试验组学生课程考核平均成绩[（92.0±3.2）vs（89.0±3.4），P<0.01]、病例分析[（55.4±3.6）vs（51.1±3.9），P<0.01]均高于对照组，差异有统计学意义，但在理论考核方面低于对照组[（36.6±2.1）vs（37.7±2.2），P=0.017]。测评显示两组在反应层（Z=-3.986，P<0.01）、学习层（Z=-5.409，P<0.01）、行为层（Z=-5.589，P<0.01）、结果层（Z=-5.923，P<0.01），以及总分方面（Z=13.678，P<0.01）均有统计学差异，混合教学组评分高于传统教学组。 结论 混合式教学适用于骨科学课程，教学效果令师生满意。

[关键词] 混合式教学;骨科学;教学质量;教学改革

[中图分类号] R-4;R642          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2019）02-0130-04

骨科学是一门理论性、实践性很强的学科，涉及知识面广、操作过程复杂。随着生物技术、制造业、信息技术的跨越式发展，知识系统的迭代更新已呈井喷式的发展[1]。传统的骨科教学采取的是face-to-face，灌输教学为主，强调专业知识的接收和记忆，缺乏知识运用与临床思维的培养[2，3]，难以调动学生学习兴趣，教学效率低[4]，已不能满足学生的学习需求，改革教学模式迫在眉睫。

混合式教学（blended learning，B-learning）其实在传统的教学中早已存在，经过多年的探索，B-learning已发展为传统面授、数字化，网络嵌合的有效平台，在其他教育领域已经取得了较好的成绩[5]。但是直到目前为止，对于混合式教学的概念尚没有一个明确的定义，有学者认为混合式教学是基于Web的技术，是多种教学方式和教学技术的结合;也有学者指出混合式教学应该从学习者、教师或教学设计者以及教学管理者三者的角度进行定义;何克抗教授认为，所谓Blended Learning就是把传统学习方式的优势和e-learning（即数字化学习或网络化学习）的优势结合起来。既要发挥教师引导、启发、监控教学过程的主导作用，又要充分体现学生作为学习过程主体的主动性、积极性与创造性[6]。鉴于B-learning在其他教学领域的成熟应用，本研究以外科学中《骨与关节化脓性疾病》为例，探索混合式教学在骨科教学中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2017年4～5月春季课程班的2014级临床医学本科生84人，将学生分成实验组和对照组，每组42人。两组学生性别、年龄、平时成绩等方面差异无统计学意义（表1）。两组学生均为五年制本科，采用北京大学医学出版社，王宇、姜洪池主编的《外科学》第3版教材。

表1   两组研究对象一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 教学计划  骨科学是外科学中二级学科，在本科教学中占据较大的比例。本课题以《骨与关节化脓性疾病》为例，探索混合式教学的应用。按照教学大纲要求，时间为两个学时。实验组采用混合式教学，对照组传统教学。两组在授课前，教师根据教学大纲要求，布置本章重点及难点，将信息通过微信群的形式发给学生，要求所有学生对课前进行相关预习。

1.2.2 混合式教学实施  实验组（A组）：要求学生了解课程信息，熟悉本学院外科学网络平台，利用平台提供的骨与关节感染疾病的相关理论知识、手术视频等，通过课前自主学习提出问题、互相讨论，对本章节重点、难点知识进行预习。授课阶段教师用30 min时间简短讲解要点、目前最新的研究进展，并回答学生问题。课程中设置10个选择题，每题4分，要求所有学生答题。讲解完成后，提供3个临床病例，将学生每10人1组分成3组，采用PBL形式展开学习、讨论，并写出答案，时间设置为30 min。讨论结束后将由各组随机抽派学生进行演讲，根据题目设置评分点进行打分，每题20分。

对照组（B班）：教师备课、授课、布置作业。教师通过精心安排，将《慢性化脓性骨髓炎》相关知识系统地传授给学生，详细讲解本章的重点、难点，讲解最新的研究进展，教师精确掌握教学进度、教学内容、教学方法，课程后设置考核（10个选择题，3个病例分析，与实验组相同，本组采用笔试）。

1.2.3 教学成果评估方法及问卷调查  所有学生在理论授课阶段及课后均接受理论考核，成绩设置为100分，其中选择题40分，病例分析60分（均为课堂设置），总成绩=选择题40分+病例分析60分。问卷调查表依据kirkpatrick评估模型量表[7，8]自行设计，总共分为四个部分：反应层、学习层、行为层、结果层。反应层培训课程、培训讲师、培训环境的电子网络信息平台的满意度调查3条;学习层包括教学活动参与度、知识技能掌握程度、临床思维能力3条;行为层包括学习态度、学习规范化程度、人际关系改善共3条;结果层包括学生学习效率、学习成绩、带教老师满意度3条。每条目按照Likert 5级评分[8]分别计1～5分，每项评分相加，并作每个部分的总分对比。

1.3統计学方法

数据整理后采用 SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料正态分布的数据以（x±s）描述;偏态分布的数据以M（Q25，Q75）描述。采用t检验或Mann-Whitney U检验;计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生理论考核成绩比较

所有学生考试平均成绩均达到理想要求，全部通过考核，及格率均为100%（表2）。在选择题部分，采用混合式教学组得分稍低于传统教学组，差异具有统计学意义（P=0.017）;实验组病例分析成绩高于对照组（P<0.01），总成绩亦高于对照组（P<0.01）。

2.2 两组学生问卷调查kirkpatrick评估模型量表比较

为评估本方案教学效果，对本数据库展开问卷调查，共发出84张问卷调查，收回84份。接受问卷调查的学生均在实习结束后填写问卷报告，结果显示：kirkpatrick评估模型量表共60分，每个单项15分，两组在反应层（Z=-3.986，P<0.01）、学习层（Z=-5.409，P<0.01）、行为层（Z=-5.589，P<0.01）、结果层（Z=-5.923，P<0.01）及总分方面（Z=13.678，P<0.01）均有统计学差异。大多数学生对于混合式教学方式表示满意，对采用混合式教学都更积极参与学习，对骨科专业的理论授课更有兴趣，更加积极主动对临床问题提出思考探索，有助于提高临床思维能力，同时对带教老师的满意度提高，融洽了教学氛围（表3）。

3讨论

骨科学是一门专业性较强的学科，涉及到解剖学、病理生理学、外科学、外科手术学，临床技能学等多个学科的知识[9];而且随着医学技术的进步，亚专科也逐步细化，内容体系不断更新，本科医学生在外科学习中面临着短时间内需要接受大量知识信息，会有应接不暇的困惑[6]。因此，如何提高骨科教学质量是教学中面临的一大难点。不各种教学改革命方案不断尝试，MOOC、虚拟、仿真、3D等，但大体可以分为两类：一类是基于广义的电子信息技术，如SPOC、MOOC、虚拟、网络平台等[10]，强调学生主动发挥学习的能动性，积极思考、知识内化，但这种技术存在着缺乏社会沟通，不利于学生长期发展;另外一类是基于传统教学模式，以教师为主导的教学技术，这种教学技术弥补了上述不足，但是存在教学质量的个体差异，教学内容更新脱节、教学模式单一的缺点[11]。混合式教学是糅合了上述两个方面的一种综合性教学手段，将传统教学手段与新兴的电子网络信息平台结合，将科技化的模拟教学、仿真平台捆绑在一起，目前在国内外已经广泛推广应用[12，13]。

本研究通过以《骨与关节化脓性感染》为例，探索混合式教学在骨科的应用，结果显示试验组在病例综合分析及总分上高于对照组，学生临床病例分析、临床思维能力提高，学生对于这种综合性教学手段表现出更大的兴趣与积极性。同时本研究也发现传统教学组学生更擅长于应试，但是对于临床案例只有片段式思维，缺乏知识的综合应用，不利于临床思维能力的形成。采用自制的kirkpatrick问卷调查发现，学生在预习新知识方面，更热衷于多媒体等电子信息技术，课程形式多样化改变了传统教学的灌输，学生能更积极主动地参与教学活动，这一结果与其他领域的研究结果相似。有研究分析认为基于网络技术的e-learning能够给学生提供独立空间，自主时间，个体化学习方案[4]。本学院自主开发的外科学网络平台上传了外科学各章节的PPT课件，外科学、骨科学书籍、手术视频等，而且设置了BBS专区。学生可以在BBS留置问题，老师可以选择有代表性的问题置顶，让学生展开讨论，集思广益，也能让老师从中得到信息反馈。课堂教学板块，结合PBL优点，让学生对病例进行思考分析，发散思维，推陈出新[14]，这种群体协作的教学方式更适合以病例为基础的案例教学（case-based learning，CBL），通过对案例的分析，总结归纳本章各个知识要点。

本研究通过RCT方式探索混合式教学在骨科学领域的应用，结果显示B-learning是一种实效性强、可行性高的手段。但本研究仍存在几个问题：①样本量小，受众人群少。由于是初次引进此种教学，因此设置的课时少，学生量小，结果需要大样本的RCT进一步验证。②混合式教学方案设置不具备代表性。由于混合式教学定义目前仍不明确，因此对于如何“混合”，也是百家争鸣，百花齐放[15]。本研究中的混合式教学由e-learning联合传统授课、PBL教学，与普遍意义上的B-learning还是存在差异，缺少不同组合模式的效果比较。③评价体系欠完善，自制的问卷调查缺乏科学性。目前对于混合式教学评价体系尚无统一标准，常规的评价方式主要为期末考试+问卷调查。而问卷调查主要侧重于课前预习、课堂教学以及考核方式三个方面，尚缺乏统一标准、大规模的问卷调查的试验研究[16]。

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（收稿日期：2018-08-16）