控制性降压对鼻窦手术患者出血以及术后认知功能的影响*

霍 苗，张 倩， 王亚峰， 邱小平

1.陕西省人民医院麻醉科(西安 710068);2.陕西省人民医院烧伤整形美容外科(西安710068);3.广西壮族自治区区医院麻醉科(南宁530021);4.陕西省人民医院耳鼻喉科(西安 710068)

鼻窦手术是耳鼻咽喉科常见的手术之一，目前临床上鼻窦手术一般采用鼻内窥镜对鼻腔进行详细的诊疗，相比于常规的鼻窦手术，具有创伤小，术中视野清晰、术后易恢复等优势，主要用于治疗慢性鼻窦炎和鼻息肉[1]。但是由于鼻腔粘膜的血流量比较丰富，因此术中易发生出血，继而血流影响术中视野，使手术时间延长，增加术中并发症的发生率，进而影响手术效果[2]。为了提高手术成功率和缩短手术时间，如何减少术中出血量就显得尤为重要。控制性降压是一种在全麻或局麻的条件下，采用降压技术以及降压药物，人为的降低平均动脉血压(MAP)，使血压降低，降低术中出血量，从而保证手术的顺利进行，但应以不造成重要脏器如脑、心脏、肾脏等的缺血性损害为宜，同时结束降压后血压可以迅速恢复至机体正常水平，不会产生永久性的器质损害[3-5]。研究表明正常体温者的MAP安全底限为50～65 mmHg，降压时间不能超过15～30 min，高血压以及老年患者应区别对待，应根据患者的基础血压调整降压的幅度，但具体降到血压基础值的多少还有待研究。本文以2015年3月2018年3月收治于我院的80例行鼻窦手术的患者为研究对象，通过在鼻内镜下鼻窦手术中采取控制性降压，研究不同的降压幅度对术中出血量以及手术预后的影响，以期得到一个最佳的降压范围，为临床应用提供参考。

资料与方法

1 一般资料 以2015年3月2018年3月入住我院的80例行鼻窦手术的患者为研究对象。病因有慢性鼻窦炎、鼻息肉。男47例，女33例，年龄16～47岁，平均年龄(29.23±2.46)岁。两组患者的一般资料比较见表1。所有患者经美国麻醉医师协会(ASA)评分均为I-II级。排除标准：①心、肝、肾等脏器功能不足者；②高血压、糖尿病、冠心病史者；③血管病变者，如冠脉疾病、周围血管病变及其他器官灌注不良等；④本身血容量低或严重贫血患者、凝血功能障碍者。按是否实施控制性降压，将患者分为两组，观察组40例，给予硝酸甘油和艾司洛尔联合控制性降压，通过调节不同的降压幅度(20%、25%)研究表明降压幅度不能超过基础值的30%～40%，故设定此2个降压幅度)，观察比较患者术中出血量及手术预后的情况。对照组40例，在全麻条件下进行鼻窦内镜手术，不进行控制性降压。两组患者的年龄、性别、体重等一般性资料差异无统计学意义，具有可比性。本研究得到了本院医学伦理委员会的批准，患者均签署了知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

2 治疗方法 两组患者都采用气管插管全身麻醉。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，依托咪酯0.15～0.2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg；行气管插管机械通气，呼吸频率为10～12次/min，潮气量8～10 ml/kg，术中使PETCO2维持在30～40 mmHg。麻醉维持：术中微量泵持续泵注瑞芬太尼，吸入七氟醚，根据麻醉深度调节输注速度及吸入麻醉药浓度，术中间断静脉追加维库溴铵维持肌松。对照组不进行控制性降压，通过调节麻醉的深度维持术中血压，使其与术前接近。观察组患者分成2个小组，通过微量输液泵输入硝酸甘油10～50 μg/min和艾司洛尔25～50μg/min，根据血压调节输注速度，使血压分别降至术前血压的20%、25%。手术中时刻监测患者的MAP，使控制性降压保持在一个安全范围内，即MAP在50～65 mmHg内。手术结束时停用降压药。

3 观察指标及疗效评价

3.1 观察指标:监测两组患者的术中情况，记录患者的心率(HR)、MAP、心电图(ECG,监测ST段变化)，比较患者的手术时间、苏醒时间和术中出血量，术后评估患者的认知功能(简易智力状态检查量表评分，即MMSE量表评分)和患者满意度。术中出血量的计算，用纱布称重法，将测量的吸引瓶中吸出的血液量减去术中冲洗以及术后吸出鼻腔中残留血液量，加上用于止血的纱布总重，得到术中总出血量。MMSE评分该量表包括以下7个方面：时间定向力，地点定向力，即刻记忆，注意力及计算力，延迟记忆，语言，视空间共30项题目，每项回答正确得1分，回答错误或答不知道评0分，量表总分范围为0～30分。判定标准为轻度21～26分，中度10～20分，重度<10分。得分越高，表明认知功能越好[5]。

3.2 疗效评价:患者术后满意度通过填写调查问卷的方式进行，满分100分，其中90分以上为非常满意，75～90分为满意，60～74分为一般，低于60分为不满意。满意度包括非常满意和满意。

结果

1 两组患者的术前,术中生命体征比较 通过对患者术前、术中的MAP、HR生命体征的比较，数据表明控制降压组采取降压措施后，术中MAP较术前显著降低，与对照组相比也显著降低，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。这种不同程度的降压控制主要通过调节药物泵速实现的。手术中两组患者的心率较术前有所降低，但差异基本无统计学意义。两组患者的术中情况，两组患者的心电图都无显著变化，ST段没有变化，说明患者在术中无心肌缺血。

表2 两组患者的术前术中生命体征比较

注：与术前比较，*P<0.05，与对照组比较，#P<0.05

2 两组患者的手术情况比较 比较患者的手术时间、术中出血量和苏醒时间，结果表明，降压组患者的手术时间、术中出血量及苏醒时间均显著少于对照组，说明控制性降压能有效减少术中出血量，缩短手术时间和苏醒时间。降压幅度25%组术中出血量明显少于降压幅度20%(P<0.05)，手术时间和苏醒时间相较其他降压幅度也有所缩短。见表3。

表3 两组患者的手术情况比较

注：与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01；与降压幅度20%比较，#P<0.05

3 两组手术治疗后的认知功能比较 比较两组患者术前1 d、术后1 d的认知功能变化。结果显示，两组患者术后的MMSE评分都有所下降，进行控制性降压的试验组的MMSE评分较对照组稍低，但差异无显著的统计学意义(P> 0.05)，降压幅度25%组的MMSE评分与降压幅度20%的患者相比无差异。见表4。

4 两组手术治疗后的满意度比较 术后对患者进行满意度问卷调查，结果显示，降压组患者对手术非常满意34例，满意3例，满意度92.50%；对照组患者对手术非常满意者22例，满意8例，满意度75.00%，差异有显著的统计学意义(P<0.01)。且降压幅度为25%时，患者术后满意度高于降压幅度20%的患者。见表5。

表4 两组手术治疗前后的MMSE评分比较(分)

注：与术前比较，*P>0.05;与对照组比较，#P>0.05

表5 两组患者的术后满意度比较[例(%)]

讨论

控制性降压通过人为的降低平均动脉血压，目的是为了在手术中改善术野环境，减少失血量，从而减少输血，使手术期安全性增高[6]。但是控制性降压往往也伴随着较多的并发症，如脑栓塞与脑缺氧、冠脉供血不足嗜睡、苏醒延迟等，究其原因，可能与超出安全的降压范围以及超出控制降压的适应症有关[7]。控制性降压特别适合一些显微外科手术、要求术野清晰的手术，如中耳手术、整形外科手术等[8]。因此在进行鼻窦手术时辅以控制降压能够使手术术野清晰，减少术中出血量。常用的控制性降压药物主要分为两大类，一个是挥发性麻醉药，如异氟烷、七氟烷等，这类药物是短暂性降压的首选，降压快速，但是长时间吸入对器官功能有一定的损害作用，有增大反射性心动过速以及引发术后反跳性高血压的风险，且降压作用并不明显[9-10]。临床上更常用的是静脉血管扩张降压药，如硝普钠、硝酸甘油等，其中首选硝酸甘油，因其降压迅速，且停药后血压恢复，血压恢复迅速，可控性好，当然还是有引起反跳性高血压、心动过速的风险[11]。艾司洛尔作为一种选择性β1肾上腺素能受体阻断剂，能够拮抗血管扩张引起的反射性心率增快，为了尽可能避免这些风险和副作用，联合用药是一种有效的方法。因此本文降压组使用硝酸甘油并联合应用艾司洛尔，两者药物合用可相互减少各自的用量及副作用，取得良好的降压效果[12-13]。

对一般病人而言，控制性降压20～30%可达到减少术野出血，并且不会引起严重并发症的目的，若降压幅度已达到30%，但仍未达到降压目的，可根据患者的生理基础进一步降压，但持续时间不宜过长。若MAP降到50 mmHg，持续时间不得超过15-30 min。在安全的降压范围内，为了进一步研究最合适的控制性降压范围，本文以2015年3月2018年3月收治于我院的80例行鼻窦手术的患者为研究对象，通过在鼻内镜下鼻窦手术中采取控制性降压，研究不同的降压幅度对术中出血量以及手术预后的影响，以期得到一个最佳的降压范围。研究结果发现，在安全的降压范围内，降压幅度为25%的患者的手术时间、术中出血量和苏醒时间均少于对照组和降压幅度20%的患者，这与降压组降压后出血少，术野清楚，手术医师操作满意从而手术时间缩短有关。两组患者术后认知功能MMSE评分与对照组相比无统计学差异，患者的术后满意度降压组也高于对照组，表明在鼻窦手术中实施控制性降压时，降压幅度为基础血压的25%时能很好的降低术中出血量，缩短苏醒时间，并且认知功能无明显影响，患者术后满意度高。

综上所述，鼻窦手术中辅以控制性降压时，降压幅度为基础血压的25%左右可显著降低术中出血量，缩短苏醒时间，并且认知功能影响小，患者术后满意度高，为临床应用提供了参考依据。