1.5T磁共振扩散加权成像在胃癌淋巴结转移诊断中的应用价值*

刘国庆，闫 龙，高 任

1.陕西省中医医院影像中心 (西安 710003)；2.陕西省延安市人民医院CT室( 延安 716000)

胃癌是常见消化道恶性肿瘤之一，淋巴结转移是其最常见的转移方式，后者是影响胃癌预后的一个独立因素，因此早期明确诊断及时手术清除具有重要临床意义。目前影像学诊断淋巴结转移主要通过形态、密度、大小、强化方式进行诊断，存在一定误诊率[1-2]。近年来，磁共振(Magnetic resonance ，MR)在腹部疾病诊断中的应用日趋广泛，其中扩散加权成像(Diffusion weighted imaging ，DWI)可利用水分子布朗运动反映病变组织内部情况，结合平扫或增强扫描进一步帮助临床明确诊断[3]，但目前MR胃癌淋巴结转移诊断中的应用研究还非常少见，为此本研究应用1.5T MR常规序列及DWI序列对胃癌疑似腹腔淋巴结转移患者进行检查，旨在观察DWI序列在鉴别诊断胃癌淋巴结转移的临床价值。

资料与方法

1 一般资料 选择2017年5月至2018年5月于我院行1.5T磁共振腹部检查的胃癌疑似腹腔淋巴结转移患者95例，纳入标准：①经电子胃镜取活检病理证实为胃癌；②年龄<80岁；③未进行放疗或化疗干预；④患者配合检查，图像质量满足诊断需求。排除标准：①患有幽闭恐惧症无法接受MR检查；②有既往手术，胸腰椎有金属植入物影响图像治疗；③佩戴心脏起搏器等MR检查禁忌器械。其中男49例，女46例；年龄41～72岁，平均年龄(61.82±9.24)岁；包括贲门癌24例，胃体癌18例，胃窦癌53例。

2 检查方法

2.1 检查前准备：受检者检查前12 h内避免剧烈运动，禁食禁水8～12 h，检查前30 min检查技师或医师指导患者进行呼吸训练，告知检查注意事项；检查前10～15 min口服清水800～1000 ml充分充盈胃腔，按摩腹部做打嗝动作，排出胃腔气泡。

2.2 设备及扫描方法：采用东芝EXCELART VANTAGE MRT-1503 AtLas-x 1.5T 超导型磁共振扫描仪，8通道柔软腹部相控阵线圈，扫描范围自膈顶至髂嵴，患者取仰卧位，双手上伸抱头，首先进行常规序列扫描，T2WI-FRSE：TR3000 ms，TE60 ms，矩阵320×256，FOV36×30，层厚0.5 cm，层距0；横轴位 T2WI压脂序列：TR 2000 ms，TE 84 ms，矩阵320×256；FOV36×30，层厚0.5 cm，层距0；轴位同/反相位SPGRT1WI序列：TR 180 ms，TE 2 ms，矩阵320×256；FOV36×30，层厚0.5 cm，层距0。

平扫后行DWI序列扫描，采用单次激发EPI序列，b值设置为0和1000 s/mm2，TR 7000 ms，TE 85 ms，矩阵320×256；FOV36×30，层厚0.5 cm，层距0，激励次数为8次，扫描层数为24层，扫描结束后系统自动默认生成b值=0与1000形成的ADC图。在ADC图上绘制圆形感兴趣区(ROI),直径>6 mm，测量ADC值。

2.3 图像分析：由两名具有主治医师以上职称MR诊断医师采用双盲法对所得图像进行分析，观察常规序列平扫图像确定淋巴结位置、大小、形态，周围毗邻关系，对照DWI序列在ADC图上手动绘制ROI，避开囊变、坏死区，测量淋巴结最大层面表观扩散系数(ADC)值，每个淋巴结连续测量三次，取平均值。当两名诊断医师意见不统一时，提请全科集体讨论得出结果。

3 观察指标 以术后病理或临床随访为“金标准”，①分析转移淋巴结与非转移淋巴结MR表现；②比较转移淋巴结与非转移淋巴结长径、短径及ADC值；③绘制受试者工作特征曲线(ROC)比较淋巴结长径、短径及ADC值诊断效能。

结果

1 转移淋巴结与非转移淋巴结MR表现 95例患者共检出肿大淋巴结146枚，根据术后病理及临床随访证实转移性与非转移性淋巴结分别为81枚、65枚。转移性淋巴结中信号均匀41枚(50.62%) ，不均匀40枚(49.38%)；非转移性淋巴结中信号均匀及不均匀分别为36枚(55.38%)，29枚(44.62%)，差异无统计学意义(χ2=0.329，P=0.566)。转移性淋巴结中孤立分布29枚(35.80%)，成簇分布52枚(64.20%)；非转移性淋巴结中孤立分布31枚(47.69%)，成簇分布34枚(52.31%)，差异无统计学意义(χ2=2.106，P=0.147)。

2 转移淋巴结与非转移淋巴结长径、短径及ADC值比较 转移淋巴结长径、短径均大于非转移淋巴结，但差异无统计学意义(P>0.05)，转移淋巴结ADC值小于非转移淋巴结，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 转移淋巴结与非转移淋巴结长径、短径及ADC值比较

3 转移淋巴结与非转移淋巴结观察指标ROC曲线分析 ROC曲线分析，长径、短径、ADC值曲线下面积分别为0.514、0.505、0.866，阈值分别为1.915 mm、1.200 mm、0.750×103mm2/s；ADC值敏感度、特异度分别为82.9%、71.1%，显著高于长径的56.1%、47.4%，短径的61.0%、53.3%。见表2。

表2 转移淋巴结与非转移淋巴结观察指标ROC曲线分析

讨论

胃癌是世界上第二位恶性肿瘤，其术后5年生存率仅为20%～30%[4]，长期临床研究显示[5-6]，胃癌局部浸润与结转移是导致患者死亡的主要影响因素，其中淋巴结转移是该类肿瘤最常见的转移方式，早期发现、明确诊断转移淋巴结对及时采取合理的治疗措施，控制病情进展具有重要临床价值。尽管手术切除病理学检查是明确淋巴结转移的“金标准”，但是没有充足证据的基础上直接采取手术清扫不仅会增加患者就医负担和痛苦，同时也不符合临床伦理要求。

目前影像学诊断淋巴结转移仍以淋巴结大小、形态、分布特征等为主，长期临床实践证实该种诊断方式误诊率较高。国内赵娓娓[7]、邢增宝等[8]研究报道良恶性淋巴结长径、短径差异无统计学意义，本研究结果显示，在MR信号是否均匀及是否成簇分布方面，转移性淋巴结与非转移性淋巴结比较，差异均无统计学意义。淋巴结长径敏感度、特异度分别为56.1%、47.4%，短径分别为61%、53.3%，与赵娓娓、邢增宝等研究结果基本一致。

近年来，随着MR技术的广泛应用，DWI序列开始广泛应用于恶性肿瘤及转移淋巴结的诊断[9]。DWI序列是一种无创、非侵入性的显像技术，其依靠检测组织细胞内水分子运动情况，实现了从传统解剖病理学向生理病学(功能学)诊断转变[10]。尽管DWI序列图像与传统T2WI区分转移性与非转移性淋巴结仍很困难，但是ADC值可定量分析不同组织微观水分子扩散情况[11]。ADC值衍自于两个扩散加权(b值)DWI序列，用于评估组织水的流动性。Cheng等研究报道[12]，胃癌转移性淋巴结的ADC值低于非转移淋巴结，其敏感度、特异度分别为85.7%、79.4%，显著高于长、短径，边缘形态、增强扫描鉴别诊断敏感度、特异度。本研究结果显示，转移淋巴结ADC值小于非转移淋巴结，且ROC曲线分析ADC值敏感度、特异度分别为82.9%、71.1%，显著高于长径56.1%、47.4%，短径61.0%、53.3%的敏感度、特异度，研究结果与Cheng等[12]研究结果基本一致。

分析原因认为，一方面胃癌转移性淋巴结ADC值低于非转移淋巴结的原因可能与转移以后淋巴结结构特征发生变化有关，恶性淋巴结细胞密度、恶性间质成分增加，导致细胞内间隙缩小，细胞间质增密，限制了水分子的弥散运动，直接导致ADC值降低[13]； 另一方面，转移淋巴结胶原、糖类等物质沉积显著，引起广泛纤维化也可导致水分子弥散受限ADC值降低[14]。但是ADC值也存在一定缺陷，其只反映组织细胞内水分子的扩散特征，尽管转移性与非转移性淋巴结内的水分子扩散存在不一致，但非转移淋巴结局部缺血、纤维化、炎症反应是ADC值也会减低，而容易导致误诊[15]。

综上所述，1.5T磁共振DWI序列在胃癌淋巴结转移诊断中具有较高敏感度及特异度，在良恶性淋巴结鉴别诊断方面具有较高的临床应用价值。