慢性心力衰竭患者血清胱抑素C水平与抑郁障碍相关性分析*

倪凤扬，姬新才，吴可君，王军奎，顾晓会,潘 硕△

1.西安医学院(西安 710021)；2.陕西省人民医院(西安710068)

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)是各种心血管疾病的临床终末阶段，发病率高[1]，是心脏病患者死亡的主要原因之一[2]。据国外统计，在过去40年中，由于心衰导致的死亡增加了6倍。中国心衰患者抑郁症发病率约为40.1%[3]，欧洲国家心衰合并抑郁症发病率为 10%～79%[4]。抑郁症为心衰的常见合并症，是心衰预后不良的独立预测指标[4]。血清胱抑素C(Cystatin C，Cys C)是检测肾功能的灵敏指标，可以发现临床上不能被尿素氮、血清肌酐等检测到的早期肾脏功能不全，研究表明：血清 Cys C是心力衰竭恶化的标志物之一，可作为预测心衰的独立预测因子[5]。在心衰患者中，Cys C水平与抑郁程度的相关性尚未明确报道，尤其在抑郁高发的慢性心力衰竭人群中，上述相关性有待进一步阐述。

对象和方法

1 研究对象 2016年10月至2017年7月连续性纳入陕西省人民医院心血管内一科心衰住院患者。纳入标准为：年龄≥18岁；符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中慢性心衰诊断标准[2]；纽约心功能(NYHA)分级Ⅱ到Ⅳ级，既往心衰病史≥3个月；同意参加本次研究并签署知情同意书的患者。排除标准：心肌炎、感染性心内膜炎、急性冠脉综合征等急性心衰患者；患有除心衰以外的其他终末期疾病的患者，如晚期恶性肿瘤、免疫系统疾病、甲状腺疾病、血液系统及痛风疾病；在被诊断为心衰前已被确诊焦虑或抑郁；神志不清、智力障碍及聋哑等存在交流障碍的患者。共纳入慢性心力衰竭患者336例，Cys C正常组(n=180)、Cys C异常组(n=156)、男性(n=188)、女性(n=148)。记录患者的年龄、性别、体质指数(BMI)、腰围、居住地(城镇，农村)、聚集人口、吸烟指数、血压、血红蛋白(HB)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、肌酐(CR)、总胆红素(TBIL)、白蛋白(ALB)、B型脑钠肽(BNP)、糖化血红蛋白(HBA1C)、胱抑素C(Cys C)。

2 研究方法

2.1 抑郁程度的评估:由资深精神专科医师采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)24项版本对符合入选标准的患者进行抑郁评定和诊断，总分≥8分为抑郁障碍，<8分，为非抑郁[6-7]。

2.2 人口学资料及临床指标测定：收集患者人口学资料，包括性别、年龄、BMI、腰围、居住地(城镇，农村)、聚集人口、吸烟指数、血压。

入选对象均于入院次日清晨空腹抽取静脉血5 ml，送至陕西省人民医院检验科测定HB、TC、TG、HDL、LDL、CR、TBIL、ALB、BNP、HBA1C、Cys C相关水平。

2.3 Cys C异常定义：血清Cys C水平检测采用免疫比浊法，试剂盒购自贝克曼库尔特实验系统(苏州)有限公司。严格按照试剂盒内的说明书操作。血清Cys C水平>1.09 mg/L作为参考指标[8]。故本研究将Cys C水平>1.09 mg/L定义为Cys C异常，Cys C水平<1.09 mg/L定义为正常。

结果

1 Cys C正常组与Cys C异常组比较 Cys C异常组与Cys C正常组相比，年龄、居住地、吸烟指数、抑郁人数比例、高密度脂蛋白胆固醇、肌酐、白蛋白、B型脑钠肽差异有统计学意义(P<0.05)。而两组中性别、体质指数、腰围、聚集人口、血压、血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、糖化血红蛋白两组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 Cys C正常组与Cys C异常组基线资料比较

续表

组 别n吸烟指数高血压[例(%)]抑郁[例(%)]血红蛋白(g/L)总胆固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)Cys C正常组18075.22±202.74100(51.5)84(43.3)133.60±15.384.33±1.071.60±1.11Cys C异常组156110.45±192.7394(48.5)110(56.7)132.34±20.154.39±1.151.68±0.94P值-0.003∗0.384<0.001∗0.8500.9080.185

续表

组 别n高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)肌酐(μmol/L)白蛋白(g/L)B型脑钠肽(mmol/L)糖化血红蛋白(mmol/L)Cys C正常组1801.26±0.332.05±0.7066.32±17.4238.82±5.07141.57±301.086.30±1.66Cys C异常组1561.08±0.282.12±0.7797.31±42.5736.90±5.24923.15±1213.976.44±1.07P值-<0.001∗0.433<0.001∗0.003∗<0.001∗0.052

注：与Cys C正常组相比，*P<0.05

2 抑郁评分与Cys C异常水平Pearson相关分析 抑郁评分与Cys C异常水平简单线性相关分析显示：抑郁评分与Cys C异常水平呈正相关(r=0.269，P<0.001)，即Cys C异常水平越高，抑郁评分越高。

3 抑郁多因素分析 抑郁与其相关因素的Logistic回归分析显示： 经过对体质指数、血脂异常、聚集人口、高血压、血红蛋白、白蛋白、B型脑钠肽、糖化血红蛋白的校正后年龄(OR=1.111,P=0.012)、Cys C异常(OR=20.077,P<0.001)是慢性心力衰竭患者发生抑郁的危险因素，见表2。

表2 抑郁与其相关影响因素的Logistic回归分析

讨论

慢性心力衰竭是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和活动耐量受限，水钠潴留(肺淤血和外周水肿)，对机体生理功能造成多方面的影响，严重影响患者生活质量，加上终末期心衰治疗病程长，费用高，故相比普通人群，终末期心衰患者的抑郁症发生率高达数十倍[9]。抑郁障碍使患者交感神经活动亢进，血液中儿茶酚胺的浓度升高，外周血管的阻力增加，水钠潴留加重，心衰患者的心功能将进一步恶化，反复出现胸闷、气短活动受限等症状。故抑郁症不仅增加再住院率，并且可增加心衰的发病率及病死率、降低心功能，影响患者预后[10]。血清 Cys C 是一种新型的半胱氨酸蛋白酶抑制剂，可以自由的穿过人体肾小球的过滤组织膜[11]，它产生恒定且肾脏是清除循环中Cys C的唯一器官，且具有影响因素少的优点。Cys C可敏感准确地反映早期肾小球滤过率的下降[12]，研究表明，Cys C水平作为老年人发生心力衰竭的独立危险因素[13]，在心衰发生、发展中起一定作用。

多因素分析中，Cys C异常显著增加慢性心力衰竭患者合并抑郁障碍的风险。其原因可能是：①大型前瞻性临床试验如 SOLVD、PRIME-Ⅱ及 DIG 等研究表明，约36%～56%的心衰患者存在肾功能不全[14]，当肾功能不全时，肾灌注减少，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，水钠潴留和心脏负担加重，水肿、气短、乏力等症状加重，慢性心力衰竭患者生活质量降低，从而引发抑郁[15-16]，Cys C水平敏感准确地反映早期肾功能变化，且本研究中：Cys C异常组抑郁人数比例明显高于Cys C正常组；②炎症细胞因子对心衰起重要的介质作用[17]，同时炎性细胞因子增加作用于中枢神经系统产生抑郁，如肿瘤坏死因子-α (TNF-α)引起颅内5-羟色胺(5-HT)水平增高。血清Cys C对炎症细胞释放的组织蛋白酶的活性起到调节作用，并影响粒细胞的吞噬和趋化功能而参与炎症过程。另外，血清Cys C影响中性粒细胞的迁移，中性粒细胞、IL-1、IL-6能直接刺激下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴，引起HPA轴的亢进[17]，进一步促进抑郁障碍的发生发展。③抑郁障碍时，交感神经活动亢进，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，入球小动脉痉挛，肾血管处于持续收缩状态，肾血流量显著减少，持续的低灌注造成肾脏损害，血清Cys C早期即可反映肾损害程度，可作为预测抑郁障碍的指标之一。

综上所述，抑郁障碍是慢性心力衰竭的常见合并症，而Cys C作为简便、有效的检测指标，及时预测慢性心力衰竭发生抑郁障碍可能性，并给予必要的临床干预，对于心力衰竭的治疗及患者生命质量的提高，具有重要的临床意义。