替罗非班联合早期PCI治疗急性非ST段抬高型心肌梗死患者的临床疗效

段秋艳，宋文玲，东洋

（1.沈阳医学院研究生院2016级循环专业研究生，辽宁 沈阳 110034；2.沈阳医学院附属第二医院心血管内科）

急性非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）主要是冠状动脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血。近年来，其发病率逐年增加，临床预后较差。因此在临床诊治方面有待进一步完善和提高。经皮腔内冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前能迅速开通梗死相关血管（infarct-related artery，IRA），恢复心肌有效再灌注，降低急性心肌梗死（AMI）死亡率的方法之一［1］。但PCI治疗有增加血栓脱落的风险［2］，因此在介入治疗前后加强抗血小板治疗相当重要。根据美国心脏协会（AHA）指南，建议在接受侵入性治疗的高风险患者中，应选择血小板糖蛋白（platelet glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂作为第二种抗血小板治疗［3］。而替罗非班属于新型GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂，通过阻断血小板膜表面的GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，在血小板聚集的最后、唯一途径发挥作用［4］，因此可从根本上抑制NSTEMI疾病的进展。本研究通过替罗非班联合早期PCI治疗NSTEMI的疗效进行了相关的研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年5月至2018年5月沈阳医学院附属第二医院收治的高危NSTEMI并需要行早期PCI术患者80例为研究对象，随机分为治疗组和对照组，各40例。2组均未溶栓，且术前术后均进行抗血小板治疗。治疗组男25例，女15例，平均年龄（64.47±6.19）岁；对照组男29例，女11例，平均年龄（64.20±9.86）岁。2组患者在性别、年龄、血压、血糖、血脂、吸烟史等一般临床资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的一般临床资料比较

1.2 纳入标准 （1）入选患者均符合2016年中华医学会心血管病学分会发布的非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的诊断标准［5］：长时间静息性胸痛＞20 min，含服硝酸甘油不缓解；心电图表现为典型的T波演变过程或相邻的2个导联ST段持续压低超过30 min；血清心肌损伤标志物大于正常上限的2倍并且呈动态变化；患者的发病时间在24 h以内；（2）GRACE评分为高危。

1.3 排除标准 （1）哺乳期和妊娠期的妇女；（2）2个月内进行过冠状动脉旁路移植术和6个月内行PCI治疗术者；或伴有严重的心力衰竭；（3）伴有严重的肝、肾等疾病者；（4）患者伴有血管外栓塞、肺栓塞等疾病；（5）患者伴有出血性疾病或者恶性肿瘤等。

1.4 治疗方法 所有患者就诊后首先给予氯吡格雷300 mg、肠溶阿司匹林300 mg顿服，以后给予常规剂量阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、他汀类药物、硝酸酯类药物、胃黏膜保护剂、β受体阻滞剂、ACEI或ARB类药物等。治疗组PCI术前10～30 min静脉注射替罗非班（武汉远大制药厂）10μg（/kg·min），然后以0.1μg/（kg·min）微量泵持续静脉泵入24～36 h。

1.5 观察指标 PCI术前及术后即刻IRA血流情况（TIMI分级）［6］；术前及术后 24 h心肌酶（CK/CK-MB）、肌钙蛋白（cTnl）及红细胞和血小板计数的变化；术前及术后1个月心功能指标（心脏彩色超声检查），包括左室射血分数（LVEF）、左室收缩末期容积（LVESV）、左室舒张末期容积（LVEDV）。术前及术后1个月内心血管事件包括出血并发症及严重心律失常（室性心动过速、室颤、Ⅱ度及Ⅲ度房室传导阻滞）、梗死后心绞痛、再发心肌梗死、心源性死亡等。出血并发症包括大出血即消化道出血或红细胞压积下降超过15%以及血红蛋白下降超过50 g/L；轻微出血即呕血或红细胞压积下降超过10%以及血红蛋白下降超过30 g/L；非明显出血即是失血未达到上述标准。

1.6 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后的TIMI血流分级比较 2组患者治疗后，TIMI血流3级人数均增加，治疗组TIMI血流3级人数显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 2组患者治疗前后心肌酶和肌钙蛋白水平比较 治疗前，2组患者心肌酶、肌钙蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗组心肌酶、肌钙蛋白水平显著低于治疗前，并且显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 2组患者治疗前后TIMI血流分级情况比较

表3 2组患者治疗前后心肌酶和肌钙蛋白水平比较（x±s）

2.3 2组患者在治疗前后红细胞及血小板计数情况比较 2组患者治疗前后红细胞及血小板水平组内、组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 2组患者治疗前后红细胞及血小板计数的比较（x±s）

2.4 2组患者治疗前后心脏功能指标的比较 2组患者治疗前LVEF、LVEDV、LVESV比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗组LVEF显著高于对照组，LVEDV、LVESV均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

2.5 2组患者术后心血管事件发生率比较 治疗后，治疗组发生轻微出血5例及大出血2例，对照组均为3例；治疗组出院随访1个月内再发心绞痛2例及心律失常1例，对照组出院患者随访1个月内再发心绞痛3例及心律失常2例和心源性休克1例；2组患者总心血管事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表5 2组患者治疗前后心功能指标的比较（x±s）

表6 2组患者心血管事件发生率比较

3 讨论

NSTEMI病理生理机制是以血小板为主的“白色血栓”形成，冠脉血管腔的不完全堵塞［7］，导致心肌细胞缺氧与供氧不平衡为主。研究表明，血小板聚集形成血栓占NSTEMI患者直接发病原因的90%，NSTEMI患者具有较高的院内死亡率及一年死亡率。抗血小板治疗至关重要。替罗非班是一类新型可逆性的非蛋白类血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的受体拮抗剂，能迅速提供治疗水平的抑制血小板聚集作用，药效与用药剂量成正比，且血小板功能在停药后3 h左右恢复，可减少出血事件发生率［8］。与我们本次的研究结果替罗非班治疗组罪犯血管的血液循环得到改善，增加PCI术后TIMI血流分级，心血管事件较对照组未显著增加相符。术后治疗组心肌酶及肌钙蛋白均较对照组降低，差异有统计学意义。刘兴华等［9］研究结果表明替罗非班可以降低患者的心肌酶水平，与本研究结果一致。另外温汝军等［10］通过对NSTEMI患者血清肌钙蛋白水平及近期预后的研究表明替罗非班可有效改善PCI术后患者心肌再灌注的情况，并能够有效改善患者近期预后，这一结果与本研究治疗组术后1个月心功能指标改善程度较对照组好相符。其原因可能是PCI术前注射替罗非班可以更快达到药物浓度，缩短血小板聚集依赖的冠脉血流减少的作用时间；同时替罗非班也可以作为一种辅助溶栓药。因此在术前进行替罗非班静脉注射能够有效增加患者冠脉血流，从而减少患者用药期间可能出现的急性血栓闭塞，改善心肌再灌注情况［11］。

综上所述，替罗非班联合早期PCI治疗NSTEMI患者能有效挽救濒死心肌，减轻心肌的缺血损坏，未增加出血及心脏不良事件发生率，改善患者短期预后，值得临床普及推广。