浅析“病痰饮者，当以温药和之”

吴秋红 ，石伟荣 ，王 苹

（1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州350003；2.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122）

“病痰饮者，当以温药和之”语出《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，此乃张仲景提出的痰饮病的治疗大法。然而对其中“痰饮”的定义、“温药和之”的理解，历代医家则见解不一。痰饮作为病理产物可存在各种疾病中，包括外感或者内伤，甚至现代医学中的肿瘤，临床诸多疾病的发生、发展均有痰饮参与其中。现笔者就自己的理解浅谈如下：

1 痰饮的涵义及病因病机

《内经》对痰饮病的论述归为“饮”“湿”病类范畴，认为发生的病因病机与外邪及人体脏腑功能失调有关［1］。 《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”此文对水液的运行输布及与胃、脾、肺、肾、膀胱的密切关系做了精辟的论述。《伤寒杂病论》根据痰饮出现部位的不同及临床表现之异分为“五脏水”和“四饮”；根据伏留时间及深浅不同又分“留饮”“伏饮”。其中《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第2条提出“四饮何以为异?师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在肋下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”此条文是对四饮的不同表现的具体描述。仲景在《内经》基础上进一步阐述了引起痰饮病的主要原因在于脾失健运，水精不布，还对痰饮病形成的病因病机做了论述。《诸病源候论》首论“痰”“饮”之别，认为气机不通、结聚可成痰，脾阳亏虚、饮食积聚亦可成痰，同时指出外邪引动及病理产物之间的相互影响，临床可出现咳、喘、肿、满、呕等症候［2］。 肺、脾、肾、三焦、膀胱与机体水液运化代谢过程关系最为密切，脏腑功能异常，水停为饮，饮聚为痰，进而引起气行不畅、气滞血瘀等病理产物。痰饮病总属阳虚阴盛、本虚标实之证，本虚为阳气不足，标实为水饮留聚［3］。

2 温药治痰饮之机理

首先，痰饮为阴邪，痰饮的成因乃因肺、脾、肾三脏阳气亏虚，温煦失司，排泄失常，三焦水道不利，致使水湿停聚于局部，宗治病必本，用温药扶阳以消阴翳。临证治之，“温上”可宣肺之通调，“温中”可复精微输布运化，“温下”可使水行气化。温药可振奋阳气，津液得布，三焦通利，平调脏腑，如此则痰饮易消，阳气得复，饮自难聚，病证易除［4］；其二，饮性为阴，阴性收敛、凝滞，遇寒易聚、易凝，得温可化、可行，故需要以温药化饮治之，恰如《金匮要略编注二十四卷》：“此言痰饮属阴， 当用温药也”［5］；其三，饮为阴邪，易阻遏、耗伤阳气，温药可推动气机与水液的运行，气行则水液得以运行，气滞则水液停聚，阴性之痰饮依赖阳气之温煦、推动；再之，《金匮玉函经二注》曰：“况水从乎气，温药能发越阳气，开腠理，通水道也”，温药可长脾肾之阳，具有宣发腠理、通调水道之功，除可温阳化饮外，还可使表里阳气得以宣发［6］。总之，“温药”使人体阳气得以振奋，散布至肺、脾、肾各脏，从而使其通调、转输、温化功能恢复正常，促使痰饮得以去除。饮邪属阴，易伤阳气，遇寒则凝，得温则行。因此，治疗痰饮病当用温药，一是通过温药以温化痰饮，二是通过调节体内水液的代谢，从根本上杜绝痰饮生成。虽然四饮各自的症状不尽相同，治法可灵活多变，但终不应脱离此治疗总则。

3 “和之”释义

“温”可从扶正与驱邪两方面加以理解，一是扶正以治本。痰饮的形成乃肺、脾、肾、三焦调节水液代谢功能失调所致，而脏腑的生理功能由阳气所主，故肺、脾、肾阳气亏虚是形成痰饮之本，温药可通调水道、振奋阳气、宣发腠理，达到温振三焦阳气、恢复生理功能、扶正治本之目的；二是驱邪以治标。痰饮为阴邪，得寒则凝，得温则化，且易伤阳气；用温药驱邪，例如苦温之药可燥湿、温运，使水饮得温则行；甘温药物可补、可缓，温补痰饮所伤之阳；辛温药物能行、能散，可发汗、利小便以驱邪。

“和之”即指温而不过，以和为度，正如《素问·阴阳应象大论篇》说：“壮火食气，少火生气”。温药大多属于燥烈之品，临床运用适度，可长脾肾之真阳，若用之失度，大有耗气伤精之嫌［7］。痰饮内停，积聚日久，本可化热伤津，如若过用燥烈之药，反收其害也。遣方选药“和之”之意即是取温运、温化为原则，温之不过，补之不腻。痰饮病性属本虚标实，本虚为肺、脾、肾阳气亏虚，标实为水饮之邪壅盛，治宜标本兼顾，温补阳气以治本，温化饮邪以治标，但应防止温药对人体正气的耗伤，还应注意避免滋腻之品加重湿邪及阻碍阳气的运行，即在温补剂之中配伍行、消、开、导之品，使在扶住正气以绝生痰之源的同时又能驱除停聚的水饮之邪。行者，行其气也，例如肾阳亏虚，水停下焦，症见形寒怕冷、腰膝酸软、小便不利，临床常用肾气丸治之，达到温补肾阳、化气行水之功；消者，消其痰也，例如寒饮停肺，症见咳嗽气喘、不能平卧、咳白稀痰，临床常用小青龙汤治之，达到解表散寒、温肺化饮之功；开者，开其阳也，例如脾失健运，饮停心下，症见胸胁满闷、头晕目眩、纳谷不香、小便不利等，临床常用苓桂术甘汤治之，达到健脾利水、温阳化气之功；导者，导饮邪从大、小便出也，例如饮停下焦，不得气化，症见口干不欲饮、脐下动悸、口吐涎沫、头晕目眩、小便不利，临床常用五苓散治之，达到健脾利水、温阳化气之功。痰饮属本虚标实之证，临证常需标本兼顾，苓桂术甘汤、肾气丸可健脾温肾，乃治本之法；若饮邪上犯，可用小半夏汤、小半夏加茯苓汤、葶苈大枣泻肺汤以治其标；兼表里证，可选大、小青龙汤以发汗；饮在下焦，五苓散、泽泻汤治之以利小便；痰饮深痼难化，十枣汤、甘遂半夏汤可逐水；痰饮久留，呈现虚实夹杂之候，木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤可攻补兼施。上述经方均体现临床注重行气、利水、化痰、宣肺、开腠、导利思想［7］。 同时，“和之”也体现在药物的煎服法上，例如：在甘遂半夏汤的药汁中加入蜜汁再煎；再如十枣汤的服用方法根据“强人”“羸人”体质不同而用量不同，并嘱“平旦”服之，此即提醒医者攻邪勿伤正。对服药后的反应，仲景亦有重要注意节点：如己椒苈黄丸则以“口中有津液”为度，大青龙“取微似汗”，木防己去石膏加茯苓芒硝汤“微利则愈”，苓桂术甘汤的“小便则利”，五苓散“汗出愈”，十枣汤之“得快下”。再者，和之还蕴含使人体脏腑功能得以恢复，达到阴阳平衡状态之意。仲景治痰饮之“和”的思想在一定程度上体现了中庸思维模式及中国传统的天人合一思想，以期通过和法的组方用药原则恢复阴阳的协调。

4 临床运用

因肺主气，司呼吸，通调水道。痰饮停肺，可致肺失宣降，同时肺脏功能失调亦是引起痰湿内生的主因。而内生的痰湿又可与外邪共为致病因素，例如风痰、热痰、寒痰、燥痰等，临床治以祛风化痰、清热化痰、温阳化痰、润燥化痰等法，常用方如麻杏二三汤、清金化痰汤、青州白丸子、清燥救肺汤等；饮邪伏肺，常用温阳化饮之剂，如小青龙汤、大青龙汤等。脾胃为仓禀之官，运化之海。脾虚水湿运化无权，饮停胁下、心下，临床常见心悸、眩晕、胸胁胀满不舒等症，治以温阳健脾，常以苓桂术甘汤加味。肾主水，肾阳之温煦功能正常，则可化气行水，使水道通利；肾阳不足，温煦失司，则小便不利，水气内留，水湿泛溢肌肤，耗伤心阳、脾阳，每需真武汤、肾气丸等温阳化饮方方可复阳行气利水。笔者发现：临证治疗痰饮病，若辨证配合相应穴位的温针灸每获良效，常取任、督脉，膀胱经脉穴位为主，常用穴如气海、关元、中脘、肺俞、脾俞、肾俞等。

5 总 结

综上所述，痰饮病总属本虚标实、阳虚阴盛之候，本乃脾肾虚寒，标为饮邪充斥肺胃，故仲景不言“温药补之”，而言“和之”，可见其立法之严谨、用药之微妙。其《金匮要略》痰饮病篇治痰饮方合计20首方，分别为治饮停心下之苓桂术甘汤、饮及脾肾之肾气丸、下焦饮逆之五苓散、饮逆致呕之小半夏茯苓汤、留饮欲去之甘遂半夏汤、肠间饮聚成实之防己椒目葶苈大黄丸、悬饮之十枣汤、溢饮之大小青龙汤、膈间支饮之木防己汤及木防己加茯苓芒硝汤方、支饮冒眩之泽泻汤、支饮腹满之厚朴大黄汤、支饮不得息之葶苈大枣泻肺汤、支饮呕吐之小半夏汤及桂苓五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤、桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤，共涉药32味，均以甘平、辛温药物为主，并主张根据脏腑之性分而治之，分辛平、辛寒、甘寒、甘温、苦温、苦寒、酸温之不同，以收“消饮和中”之效。以上理论指导我们在临床治疗痰饮病证中除把握中医学整体观念和辨证论治精髓外，还应结合患者的具体情况，灵活施治，才能“消痰饮、安脏腑、和阴阳”。临证救治痰饮病症，根据某些痰饮病的久治难愈特点，除辨证处方用药外，还可酌情配合温针灸治疗，每获良效。