谈《血证论》的止血法

徐新宇 ，唐秀琴 ，牧 慧 ，韩 卉 ，戴 蕾 ，范丽丽 ，刘 磊 ，王玉凤

（1.安徽中医药大学中西医结合学院，安徽 合肥 230038）

（2.安徽中医药大学中医学院，安徽 合肥 230038）

唐宗海（1851—1908），字容川，四川彭县人，晚清著名医家。其博览方书，深得《内经》、仲景书之旨，在此基础之上，研讨组合方药，“用治血证，十愈七八”，著成《血证论》一书，极大丰富与提高了此前中医血证理论和临床诊治水平。该书列八卷，理法方药丰富，第二卷主述“血上干证治十四条”，其中有关吐血论述颇丰，确立了“止血、消瘀、宁血、补血”四法。认为“存得一分血，便保得一分命”，藉此将“止血”列为第一要法。该书对止血法分析合理，见解独到，特色显著，笔者试浅析如下。

1 病位在胃，治在肝肺

1.1 吐血病位在胃 依据有二：一者，吐血属吐证之一，而吐证多责之胃气冲上；二者，“血之归宿，在于血海，冲为血海，其脉丽于阳明，未有冲气不逆上，而血逆上者”［1］，治阳明即治冲，而治胃即为治阳明。因而胃是吐血的病位，吐血发生时，可以急调胃以止血。

1.2 所吐之血源于背脊、两胁 唐氏认为所吐之血，源自于背脊和胁下。血在背脊，失其常道，走入膈间，由膈间入胃。因此吐血发生时，胸背必然疼痛异常；血在两胁，失其常道，则由油膜（即肠系膜、腹膜等）传至小肠，严重之时，便可上逆入胃，因而失血者，又多见腰胁疼痛。

1.3 治疗分肝、肺 因为所吐之血的来源不同，因此治法各异。唐氏认为：“由背上来者，以治肺为主，由胁下来者，以治肝为主。”一者肺为华盖，大体居于胸膈，后延背部，肺靠近血源，因此血入于胃，自然经过肺，或者来源与肺，因此治血当治肺；而肝为统血之脏，位于胁下，因此由两胁入胃之血必然与肝相关，治血又当治肝。

2 “止血”为治吐血第一要法

唐氏认为胃气以下行为顺，一旦逆吐之症发生，是胃气失其下行之令，当“急调其胃，使气顺吐止，则血不至于奔脱”。唐氏此言，为遵从急治标，缓治本的原则。《圣济总录·治法·本标》言：“病有标本，治有缓急。”《古今医鉴》言：“病有标本，急则治标，缓则治本。”［2］均是对缓急与标本的论述。《素问·调经论》［3］云：“人之所有者，血与气耳。 ”况“血为气之母”，因此吐血发生时，应当以“止血”为第一要法，“存得一分血，便保得一分命”。

唐氏另注：所谓止血，是止“尚未溢出，尚可复还之血”，出时急止之，则其犹可复还经脉，仍循常道而为充和之血。而溢入胃中者，便与糟粕无异，可吐，可下。

3 基于气血关系论治

《医学真传·气血》言：“气主煦之，血主濡之。”唐氏认为气血关系密切，血得气则运行，气得血则静谧。气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走，气不止则血亦不止，因此治血当先治气。

3.1 下气以止血

3.1.1 治血当下气 唐氏认为，吐血在于胃气不降且实。血本潜藏，但吐血发生时，呈现“翻天覆地”的反常之象，是因为有实邪的存在。实邪即气实，吐血初发时，邪气最盛，逼迫血液外出，发为吐血。愈吐则愈血虚，而气实不减，因此不去邪气，则正气更虚，吐血更旺，最终血更加虚少，因而止血当下气，使邪气得去。同时，吐血多发时容易导致血积胃中，因而降气之前，有瘀血之象者，当去其瘀血，而后降气止逆。

3.1.2 下气当泻火 治血当去气实，但去气实应该了解其形成原因。唐氏认为：“火热相搏则气实。”火者，心主之，心藏血，血虚则火盛；血属水，肾主之，肾又为气之根，故水虚（血虚）之时，阴阳寒热失调，便有气热。火盛与气热相互影响，因而发为气实。血、水者属阴，热、火者属阳，本可“壮水之主，以制阳光”（《增广补注黄帝内经素问》），即补肾水以平气，或补心血以降火。但吐血为急证，以“止血”为要，因此当以降气为急。故去其实，而降其气，即为泻火，以仲景泻心汤主之。所谓泻心，即泻火，即泻气。

在下气及泻火之法中，唐氏推崇大黄的应用。一者，大黄可“降气以降血”；二者，其“药气最盛，故能克而制之，使气之逆者，不敢不顺”；三者，“能推陈致新，以损阳和阴，非徒下胃中之气”。葛可久之十灰散治上部出血证，其中即含大黄炭。

3.2 补气以止血 有因刀伤等外力作用致出血者，除积极止血外，因其去血太多，必然存在气血虚衰，可见喘促昏聩，神气不续，六部细微虚浮等，严重可发生气脱。因此除压迫止血外，又当补气，以求止血之效。唐氏主用独参汤，使气不脱，而血亦不奔。

3.3 固气温阳以和运阴血 吐血则血虚，血虚则气虚，失其温煦，故常虚寒并见。唐氏认为：“寒证者，阳不摄阴，阴血因而走溢。”其症可见手足清冷，便溏，口唇、面色苍白，脉细微等。寒证亦可见真寒假热者，其本质仍为寒。因此证为虚，故可“壮水之主”，即以甘草干姜汤主之，温阳以和运阴血，使得热退而阴血自守。

血为阴汁，本忌刚烈之药，但阳不摄阴者，亦可根据阳虚之轻重酌情给予姜、附之品。一者为对证治疗；二者如张景岳所言：“善补阴者，必阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”（《景岳全书·新方八略引》）

4 基于血之特性论治

唐氏深谙血与寒热之关系，言：“血之为物，热则行，冷则凝，见黑则止，遇寒亦止。”故而将止血之法概况为热以行血，寒、冷以凝血，咸以止血，黑物以止血四类。

4.1 热以行血 吐血为血行，皆谓不可再行，然唐氏认为以热药行血，如姜、艾等，可收以行为止之效。正如明代医家缪希雍所言：“血不行经络者，气逆上壅也。行血则血循经络，不止自止。”［4］（《先醒斋医学广笔记·吐血》）

4.2 寒、冷以凝血 《素问·调经论》云：“气血者，寒则涩而不行。”《难经·二十二难》言：“血得寒则凝”［5］。唐氏亦记载，世医有以凉水止血者，有以急流水或井华水（即第一次汲取的井泉水）止血者，或使用黄芩、黄连等寒凉药，均取冷则血凝以止血之意。但需注意，寒凉之品不可过用，以防减缓脉道循经之血流，与“热以行血”之意相悖。

4.3 咸以止血 《素问·至真要大论》曰：“咸味下泄为阴。”《素问·宣明五气》曰：“咸走血。”故可以咸止血。吐血发时，多施以童便、马通（即马粪）、扬尘水等。唐氏另认为，童便一药，可制火邪以滋阴水，取名回龙汤，可用于水虚所致吐血。

4.4 黑物以止血 唐氏言：“黑为水之色，红为火之色。”因此以黑色之品治疗吐血，便可收以水治火之功。有以百草霜（杂草经燃烧后附于锅底或烟囱中所存的烟墨）、京墨止血者，即取血见黑则止之义。临床也多将药物烧炭之后入药，以求止血之功，如血余炭、大蓟炭、小蓟炭等。宋代医家许叔微便以荆芥炒炭治便血，元代医家葛可久则以大黄、二蓟炒炭之后治疗上部出血症。验案不胜枚举，其效自当明了。

5 基于吐血病因论治

原书论述吐血之因，责之肥甘炙煿、外感、瘟疫、大怒、劳倦、淫欲、跌损、用力努挣、暑气九者。笔者基于陈无择“三因学说”，将此九者分置如下。

5.1 外感病因 包括外感、瘟疫及暑气。外感者，唐氏分伤寒与伤风，前者因寒犯血分，外束闭而内逆壅，气不得散而上逆，发为吐血，可先见头痛、恶寒发热、脉浮而紧者，以麻黄人参芍药汤主之；后者因风入血分，风为阳邪，迫血外出，故吐血，有脉浮而数的表现，治当以小柴胡汤，另加荆芥、防风、石膏、知母等以祛风清热。瘟疫者，症状与伤寒相似，因内有伏热攻发，故为吐血，治以升降散加桃仁、牡丹皮、石膏、杏仁等，或以犀角地黄汤主之。暑者，生于夏而多湿热，当以清热利湿为主，用升降清化汤加防己、木通等品。

5.2 内伤病因 包括肥甘炙煿（饮食）、大怒、劳倦及淫欲。因饮食所伤者，如肥甘炙煿等，有口干燥、胸中烦热、二便不利表现，宜选用白虎汤加茵陈、大黄、藕节等。大怒者，肝气横逆于胃，血沸而吐，以丹栀逍遥散加青皮、蒲黄等；若气火太甚，再用当归芦荟丸。劳倦困苦饥饱不匀，或忧思抑郁，致吐血虚烦者，当以归脾汤主之。因色欲过度，阴虚火旺，至夜间不仅出汗，更是阳气入血分，迫血外出，治当地黄汤加蒲黄、藕节、五味子等药。

5.3 不内外病因 包括跌损、用力努挣。因此二者而失血者，类似刀伤，治疗上应该以补气和消瘀并重，治以四物汤加黄芪、人参、续断、桃仁、红花及童便等，补气以续其绝，消瘀以治其伤；若出血量大，当用独参汤以求速效。

6 总 结

唐宗海对吐血的论述较为详尽，体系完备，因机证方，皆有涵盖，提出吐血病位在胃，将“止血”作为治疗吐血的第一要旨。并从气血关系上，提出下气、补气、固气等止血之法；从血的特性上，提倡以热药、寒凉药、咸性药、黑色药治疗出血；并依据引发吐血的病因，包括饮食、情志、劳倦、外感等诸多方面，分别论述病机与方药，形成了对血证的系统性认识，有力地指导了临床。