疏肝逐瘀汤治疗肝郁血瘀型IUD所致子宫出血临床观察

潘 霞 祝玉琴 赵晓燕

宫内节育器(IUD)具有安全、长效、简便和经济的优点，对性生活影响小，已证明是行之有效并最为广泛应用的避孕方法之一，是我国育龄期女性使用最广泛的避孕方式，大约有39.1%的妇女正在使用宫内节育器[1]。子宫异常出血是放置节育器后的主要不良反应，如月经量多、经期延长及不规则出血等是中断其使用的最主要原因。预防性用药可以明显减少出血不良反应的发生率[2]。本研究采用疏肝逐瘀汤预防治疗肝郁血瘀型IUD所致子宫出血32例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本资料所选病例均为2016年2月—2017年2月金昌市第一人民医院妇产科门诊部接诊的育龄期女性，年龄21～40岁，平均(30.7±5.62)岁，研究对象月经周期规律(3个月内无月经频发或月经过多或不规律阴道流血)，无子宫器质性疾病，无使用宫内节育器禁忌症，均静脉采血化验血红蛋白大于110 g/L，凝血四项正常，采用半随机分组原则分为2组，研究组32例,对照组31例。2组受试者在年龄、初潮年龄、孕产次、月经周期、月经量、末次妊娠时间等均无显著差异，P>0.05。受试者签署知情同意书，在月经干净后第5天放置含铜宫腔形宫内节育器(GCu220)，根据子宫大小选择合适的IUD。

1.2诊断标准[3]目前，IUD出血不良反应的诊断、辨证标准、纳入与排除标准及疗效评定，仍无明确统一标准，故笔者采用《新药(中药)治疗月经不调临床研究指导原则》[3]和《中医妇科学》中的中医诊断标准: 1)月经过多:月经周期基本正常,而经量较以往明显增多,或经量超过100 ml连续出现2个月经周期以上者。2)经期延长:月经周期及经量基本正常,行经时间超过7 d以上但少于2周,连续出现2个月经周期以上者。3)肝郁血瘀证中医辨证依据：①阴道出血量多或量少；②色暗红或暗褐色，有血块；③情绪压抑；④胸胁乳房胀痛；⑤小腹胀痛；⑥脘闷不舒；⑦舌质暗或有瘀点，脉弦或弦滑。以上1项必备，兼有2～7项中3项，具备相应舌脉者，即可辨证。

1.3排除标准1)排除引起子宫出血的全身性疾病、妇科器质性疾病及功能性病变；既往有贫血、心功能不全、月经异常和手术史，子宫病变如子宫瘢痕憩室、内膜息肉、子宫内膜增殖症，以及外阴和宫颈病变引起的出血等。2)要考虑IUD与子宫相容性的关系，故本病患者需先行B超检查，必要时需行宫腔镜检查。3)依存性差，不愿参加本研究者。

1.4治疗方法研究组予口服中药疗法。治疗原则：疏肝解郁，祛瘀止血。疏肝祛瘀汤药物组成：柴胡12 g，郁金12 g，木香10 g，白术12 g，茯苓12 g，白芍15 g，茜草15 g，蒲黄20 g，五灵脂10 g，益母草20 g。内热盛者加牡丹皮10 g；郁热重者加川楝子10 g，玫瑰花10 g；出血量多者加阿胶10 g，乌贼骨10 g，荆芥炭10 g；腰痛甚者加川续断10 g，枸杞子10 g。服药方法：水煎服，第1煎30 min取汁150 ml，第2煎20 min取汁150 ml，两煎混合，早晚各服1次，月经先期者于经前1周服用，月经过多者于经前3 d服用，经期延长者于月经周期第3天服用，每日1剂，3个月为1个疗程。对照组予吲哚美辛肠溶片(25 mg 每日3次口服)治疗。3个月经周期后进行评定，治疗期间禁食辛辣、煎炸等食品。

1.5观察和随访方法1)放置节育器的6个月内，月经干净后3～7 d后随访，询问上次就诊后月经情况(经量、经期及伴随症状)，超声检查确定IUD 位置，抽血复查血常规，记录血红蛋白数值。2)月经血量的收集及测量方法[4]：月经日记卡记录标准，从放置IUD之日起，每日填写阴道流血情况。需要月经纸垫防护的出血填“x”，不需要月经纸垫防护的少量出血填“o”，无出血的填“0”，服药日填“*”。采用国际WHO推荐的节育避孕出血参考期，180 d为一个参考期，观察出血天数和滴血天数。

1.6统计学方法采用SPSS 11.5统计学软件包进行数据分析，分别行t检验、χ2检验，P<0.05表示差异有统计意义。

2 结果

2.1兼症改善情况与治疗前比较，2组情绪压抑、乳房胀痛、胸胁刺痛等症状有显著改善。见表1。

表1 2组患者兼症改善情况比较 (例)

2.2经期延长改善情况放置IUD后2组各个周期经期均较前延长，研究组天数少于对照组，有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者经期延长改善情况比较(例，

2.3总出血天数、总滴血天数服药后参考周期180 d内研究组总出血天数和总滴血天数少于对照组，具有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者总出血天数、总滴血天数比较(例，

2.4血红蛋白水平放置节育器3月后，2组受试者血红蛋白值无显著差异；放置节育器6月后研究组血红蛋白水平高于对照组，具有统计学差异(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者血红蛋白水平比较 (例，

3 讨论

IUD所致子宫异常出血是妇科门诊常见病之一，属于中医妇科学“崩漏”“经期延长”“月经过多”“赤带”等疾病的范畴。多数学者认为，其发病机制是冲任不固，经血从胞宫非时妄行，金刃所伤是本病的关键性病因，其诱因或责之于素体因素，或责之于外邪，其病位在子宫，以实证、虚实夹杂证多见，其病机转归多责之于虚、实、热，瘀血阻滞贯穿疾病的始终。同时认为，本病的发生具有阶段性，初期为金刃所伤，瘀阻胞络，或瘀热互结，血不循经而出血，实证多见，后期由实转虚，虚证或虚实夹杂证多见，常累及肝、脾、肾三脏。对于宫环出血的中医证候学研究，尚无统一的认识，《中医妇科学》的七版、八版教材中，列出节育措施常见不良反应的中医药治疗，针对宫环出血分为肝郁血瘀证、阴虚血瘀、气虚血瘀、瘀热互结四种类型。

目前对IUD出血不良反应机制的研究依旧是该领域中的热点问题之一，多数研究认为放置节育器后子宫内膜改变特别是子宫内膜纤溶酶原激活物含量增加、前列腺素系统平衡改变、血管收缩功能改变及内膜创伤修复是导致出血不良反应的主要机理。有研究表明置IUD后子宫组织内皮素(ET)活性降低，内皮素与NO参与子宫内膜血流调节，与月经开始及经期止血密切相关，在调节子宫血管张力和血流量中发挥局部作用，二者比例失调，可能是导致IUD所致异常出血的重要原因之一[5]。也有研究认为放置IUD子宫异常出血主要因为子宫内膜炎所致，镜下可见子宫内膜局限性出血，IUD压迫局部水肿、充血、甚至溃疡，其机理可能为IUD使子宫内膜产生创面，利于细菌及支原体生长，导致慢性炎症经过，同时，IUD刺激子宫内膜受损，释放纤溶酶原激活剂，使局部发生凝血障碍而致出血[6]。

笔者考虑到节育器在生育年龄阶段使用，处于该年龄阶段的女性来自工作、生活、家庭的压力较大，容易情绪压抑，情志不畅，使肝气郁结而伤肝，致肝藏血及疏泄气机之功能失常，肝郁则失其条达，气滞则血行不畅，脉络受阻，或蓄溢失常，多致月经疾病，故肝郁不舒、气滞血瘀型是临床常见证型之一。肝为藏血之脏，一方面储存血液，另一方面则具有调节血量的作用。而环卧胞宫，损伤冲任，冲任不固，血不循经；阴道出血日久量多、气随血耗，气虚更不能推动血行，血瘀加重，致新血不能归经，且血瘀日久化热，热迫血行，致阴道出血时间延长，淋漓不净。

疏肝祛瘀汤由妇科得生丹加减化裁而来，妇科得生丹由益母草、白芍、木香、当归、柴胡、川芎等组成，主要功效为疏肝理气，化瘀止痛，常用其治疗肝郁不舒，气滞血瘀为主的月经失调，临床观察结果显示，妇科得生丹具有调整月经周期和调节经血量的作用[7]。此方药作为基础方辨证加减治疗宫环出血的文章未见报道，妇科得生方重在疏肝理气，化瘀作用弱，无止血作用，故笔者以上述方药为基础方，加入茜草、蒲黄、五灵脂等增强化瘀止血之效果。全方共奏疏肝解郁，理气行滞，化瘀止血之效果。取柴胡、木香，郁金等药，以消除肝郁、肝火，复肝藏血之职。肝主疏泄功能正常，一则可使气机调畅，气血冲和，月经排泄通畅；二则能调节精神情志，使心情舒畅；三则可调理冲任二脉。冲为血海，其血量主要靠肝的疏泄来调节，任脉与肝经相通，故肝疏泄功能正常，任脉通利，冲脉充盈，月经应时。正如《血证论》所谓:“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”药理学[8]研究表明柴胡、木香等都具有较强的抗炎、抗菌、抗病毒作用，因此它能够缓解子宫局部炎症，增加子宫内膜的稳定性，对出血副作用起到治疗作用。本证IUD所致出血为环卧胞宫，瘀阻脉络，血不归经，其中瘀血是其核心。益母草、蒲黄、茜草等活血之品能改变因置IUD后所致的胞宫局部气血运行失常，使旧血得去，建立起新的气血流通路径，促进胞宫受创组织的修复而止血。

本研究表明，治疗3月后研究组情绪压抑、乳房胀痛、胸胁刺痛等症状有显著改善，经期缩短，总出血天数和总滴血天数少于对照组，受试者血红蛋白值无显著差异，放置节育器6月后研究组血红蛋白水平高于对照组，2组均无明显不良反应，提示疏肝逐瘀汤治疗肝郁血瘀型IUD所致子宫出血疗效确切，且具有良好的安全性。然而防治IUD所致子宫出血是一个宽广的研究领域，涉及到流行病学、病因学、证候学、治疗学等多个方面，还涉及到避孕、生殖等深层次内容，中医药对该病的研究应进一步重视病机、证候、治法的研究，重视文献挖掘，拓展证候流行病学研究，建立规范的诊疗标准，细化辨证用药时点，进一步探讨中医药治疗的作用机制[9]。故笔者认为，疏肝逐瘀汤防治IUD所致子宫异常出血的作用可能不是简单的止血，它可能促进内分泌系统整体改善，可能是一种多途径、多层次、多环节的综合反应，从而导致子宫内膜的修复和愈合。