王清任《医林改错》活血化瘀思想探骊

何 松，苏 悦，常永龙，徐新宇

（安徽中医药大学针灸推拿学院，安徽 合肥 230038）

王清任（1768—1831年），清代医学家，字勋臣，河北玉田人，其生平敢于质疑，深具创新，躬于实践，著成《医林改错》［1］一书。 此书可分为两部分，一为亲见脏腑，重视解剖重要性，并且绘制解剖图，对古代解剖提出质疑与修错；二为对临床病症的治疗经验以及临床感悟，尤以血瘀证的治疗思想最为著名，为后人所推崇。笔者就其活血化瘀思想作简要探讨。

1 致病之要，在于气血

《素问·调经大论》中指出：“人身所有者，血与气耳……气血正平，天长有命”“五脏之道，皆出于经遂，以行气血，气血不和，百病乃变化而生”。王清任宗法《内经》及仲景等医家理论及经验，认为“治病之要诀，在明白气血，无论外感、内伤，要知初病伤人和物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血”，认为气血之异常是导致瘀血形成的重要原因，所谓“气为血之帅，血为气之母”，气能行血，血液的运行离不开气的推动作用。若气虚推动无力，气机郁滞，均能引起血液运行缓慢甚至滞缓，则形成瘀血；血能载气，气存于血中，血是气的载体，气有赖于血的运载而周布全身。因此，王氏立论重视气血，审因重责血瘀，辨证注重虚实，治疗上亦长于补气活血，并善用温通以活血化瘀［2］。

2 辨证清晰，分证而治

2.1 补气以活血 血赖气行，气虚则血滞，导致脉络瘀阻。故在《医林改错》一书中，王氏共提出33首方剂，其中包含补气药的方剂便有11首，且补气之药尤以黄芪为重，在治疗中风后遗症之常用方的补阳还五汤中黄芪剂量为120 g，在止泻调中汤中黄芪剂量更是多达240 g，体现了王清任治瘀血善用补气之品的思想。《本草新编》认为黄芪“味甘，气微温，气薄而味浓，可升可降，阳中之阳也”，具有大补元气之功。以黄芪补气，气旺则血行，血行则达逐瘀通络之效，而在补阳还五汤中又加入川芎、红花及桃仁等药，即是增强活血化瘀之功。

2.2 行气以活血 气行则血行，气滞则血瘀，王清任治疗瘀血，多重视气机的调节，如《素问·六微旨大论》所言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”升降出入作为气的基本运动形式，升降出入失常则气机不畅，自然导致血瘀，因此王清任重视运用理气药以调节气机。此法用于活血化瘀中，常佐以疏肝理气，通上彻下，畅达气机之品，以行气血、通百脉，使瘀血去而不伤正，功能活血祛瘀、行气止痛，乃王清任应用最广之法［3］。其所立血府逐瘀汤中便包含较多理气之药，如枳壳、桔梗、柴胡、载药下行的牛膝等，而膈下逐瘀汤中的乌药、香附、枳壳等，亦为理气之品，表明了行气在活血化瘀中的重要作用。

2.3 解毒以活血 王清任在论述上吐下泻、霍乱转筋病症时，将其原因归结于“湿毒烧炼血液，壅塞气血通路”，湿性黏滞，湿与热结则血瘀，毒邪性热，热灼津血则血凝，故在治疗上将清热解毒药与活血化瘀药相结合，以达解毒活血之效。此法主要运用于解毒活血汤中，用治瘟毒吐泻转经初得者，方中连翘、甘草、葛根、柴胡清热解毒，当归、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀，气为血之帅，故佐以枳壳理气，助活血之力。在现代临床中，因外感毒热之邪后常出现气血两燔证，表现为壮热起伏、持续口渴、烦躁面赤、舌绛及脉洪数等，亦可宗解毒活血汤法，收获良效。

2.4 祛风散寒以活血 王清仁认为“风寒湿热入皮肤，何处作痛。入于气管，痛必流走入于血管，痛不移处”。血液因风寒湿热客于血管而凝，血液运行受阻，不通则痛，故提出祛风散寒活血的方法。此法主要见于身痛逐瘀汤中，主治气血痹阻之肩痛、臂痛、腰痛或周身疼痛而日久不愈者，可见舌紫暗或有瘀斑，脉涩弦。方中秦艽、羌活祛风除湿，没药、五灵脂、香附行气活血止痛，牛膝、地龙疏通经络以利关节，加缓和之甘草调和诸药，则风、寒、瘀兼顾而除。

2.5 祛痰以活血 丹溪有言：百病皆由痰作祟。而血瘀证之痰，或由脾虚而生，或由热灼津液而生，总归因其黏浊之性，导致气血壅遏，从而气滞与血瘀并见，有甚者，因血、气、痰、瘀交结可发为癫狂。因而王氏主用癫狂梦醒汤，将祛痰药与活血化瘀药结合运用。方中桃仁、赤芍可活血化瘀，香附、柴胡、青皮、陈皮可疏肝理气解郁，苏子、半夏、桑白皮、大腹皮可降气消痰，木通能清热利湿，加之甘草缓和调药。诸药共用则气、血、痰、瘀皆除。

2.6 逐水以活血 水不利则血不行，水蓄停聚，压抑脉道，可导致血行迟缓，久则成瘀；或水饮聚久，或经热邪烧灼，皆可成痰。因而王清任主张逐水法与活血化瘀法并用，其认为若逐水不逐瘀，则瘀血障碍使津液运行排泄受阻，水饮易消易积，导致病情迁延不愈。此法主要体现在下瘀汤中，主治产妇腹痛，腹中有干血着脐下，经水不利。方中桃仁、虫可攻逐瘀血，大黄清热泻火、活血，甘遂峻下逐水。诸药共用，则活血化瘀与逐水兼备。

2.7 养阴以活血 热病伤阴，灼伤津液，难以滋润血液，津枯则血液滞留，因而王氏主张养阴以生津，津液充盛则血行正常。此法代表方为会厌逐瘀汤，此方由四逆散以枳壳易枳实，合桃红四物汤去川芎加玄参、桔梗而成。四逆散能调气血，利升降，桃红四物汤则养血活血。因川芎辛温性燥，用之恐伤阴津，故去之；另加玄参以助生地黄之滋养柔润、养阴清热之功。

3 分部逐瘀

分部逐瘀法是王清任具有特色的辨证要法，是根据人体的具体解剖位置，将人体分为上、中、下、内外、头面、四肢等血瘀的部位。经脉为气血循行之通道，经络感邪不同，从而反应在不同的病变部位，因而提出与解剖位置相对应的分部逐瘀法及方药。在《医林改错·方叙》云：“立通窍活血汤，治头面四肢周身血瘀之症；立血府逐瘀汤，治胸中血瘀之症；立膈下逐瘀汤，治肚腹血瘀之症”。以下则对相应部位血瘀证作简要分析。

3.1 头面部血瘀 针对头面部血瘀症，王氏主用通窍活血汤，此方为头面、诸窍、四肢之表浅而设，用于治疗瘀血之偏于头面、诸窍及四肢者，如脱发、耳聋、糟鼻、牙疮、出气臭、紫色脸等［4］。 叶天士有“久病入络”之说，血瘀证患者因久病入络，气滞血瘀，瘀血内阻经络则发为疼痛，方中以赤芍、川芎、桃仁及红花等活血化瘀药为主体，配伍通阳开窍的麝香、老葱、生姜。诸药配伍而具有辛香温通、活血通窍之效。

3.2 中部血瘀 中部血瘀主要是指瘀血停于膈膜以上的部位，主要为胸部的血瘀，王氏主以血府逐瘀汤治疗。瘀滞心胸的患者，常见心悸怔忡、失眠多梦、急躁易怒、入暮潮热等症状，而瘀血迫肺之重症，更可见喘咳气急、鼻起烟煤等，当急以治之。方取桃红四物汤与四逆散之主要配伍，加载药下行牛膝和载药上行桔梗而成。牛膝入血分，逐瘀通下，与桔梗一升一降；柴胡疏肝解郁，宽胸理气。诸药合用，则气行而血瘀得解。

3.3 下部血瘀 下部指膈膜以下，王氏常用膈下逐瘀汤和少腹逐瘀汤治之。前方主治气郁于胸中、血液聚于膈下之瘀血证，方中香附、乌药、枳壳等药物，均具有较强的行气之效，且兼有止痛之功，仍体现了行气以活血的思想。后方主要针对瘀留少腹之证，包括肝肾在内，尤其是女性患者。因肾主固摄带脉，肝主藏血且女子以肝为先天，因而常导致白带及月经的异常。因而方中配伍干姜、肉桂、小茴香温经散寒止痛，具有活血祛瘀、温经之痛之功，用以治疗少腹血瘀、行经腹痛、痞块以及月经不调等症。

4 遣方用药，独具特色

王清任在《医林改错》中立方33首，而方中配伍活血化瘀之药的方剂多达23首，诸方皆以桃仁、红花、赤芍、当归为基础方加减而成，具有活血祛瘀止痛之功，主治瘀血所致之症。而诸类方药的配伍亦有特色，如补阳还五汤中黄芪用量与诸活血药之总量之比为 16∶3，黄芪赤风汤为 20∶1，这与他对“气虚致瘀”和活血药“少用则活，多用则破”的深刻认识是分不开的［5］。王清任对药物的归经亦运用精妙，在血府逐瘀汤中选用甘平沉降、归肝经的牛膝，《本草经疏》认为牛膝“走而能补，性善下行”，因牛膝逐瘀通经与载药下行之功兼备，故而活血祛瘀之力较强；且方中配伍平趋升浮、归肺经之桔梗，为“舟楫之剂”，载药上行，又可治疗上焦疾患。二药配伍则上下兼至，颇具特色。

5 总 结

王清任重视从气血关系论治血瘀证，在气机与血瘀、外邪与血瘀的关系方面有着独特的见解，对血瘀证的病因病机描述颇为精确，在结合前人对血瘀证的理解和自身临证经验的基础上，创制出一系列活血化瘀方剂，至今仍对临床心脑血管疾病和系列疑难杂症的治疗具有重要意义。如临床治疗偏头痛、脑卒中及颈椎病等，常选用通窍活血汤；治疗中风等多施以补阳还五汤；胸痹心痛等又多用血府逐瘀汤，此皆为中医在临床治疗用药提供了宝贵的借鉴。