中医健康状态辨识对临床误诊的意义

陈启亮 ，房盛懿 ，李灿东

（1.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122；2.福建省2011中医健康管理协同创新中心，福建 福州 350122）

状态是结构与功能的统一体，是中医健康认知理论的核心。中医健康状态辨识是依据中医学理论，对生命过程中某一阶段表征参数进行分析归纳，辨别程度、部位、性质等状态要素，并做出状态诊断，进而辨别生命所处状态的思维认识过程［1］。误诊是指医生在临床诊疗过程中对患者的健康状态和疾病本质做出错误的判断，或因此导致误治。在临床诊断过程中，误诊是一种常见的临床现象，其主要包含四种形式：错误诊断、漏误诊断、延误诊断、病情断误［2］。中医健康状态辨识结果包含病、证、体质以及生理、病理状态等描述。临床运用状态辨识方法，有利于医生在临床诊疗过程中整体、动态、个性地把握机体的状态，进而正确、全面、及时、精准地进行诊断，以减少误诊；其次状态辨识结果可以作为评判误诊的重要依据。

1 把握状态减少错误诊断

错误诊断是指诊断结果的错误，包括完全误诊与部分误诊。其中完全误诊是指将某一病证诊断为另一种病证，将有病判断为无病或将无病诊断为有病。部分误诊是指患者有两种以上的病证，其中部分病证诊断正确而另一部分诊断错误。错误诊断包括病因、病位、病性、病名等的错误判断。基于证素辨证原理，采集表征参数，形成状态要素，得出状态名称，从而正确把握状态，有利于减少错误诊断。

1.1 三观参数全面采集，正确辨识病因 中医诊病强调审证求因，“因”是指疾病发生的根本原因，是疾病的本质、立法的基础，临床诊病时，判断错病因会直接导致立法的错误，状态辨识是基于证素辨证原理，通过数据挖掘技术、计算机自主学习、人工神经网络等信息处理手段，建立符合中医思维的算法模型，形成从表征参数到状态判定的通路［3］。依据表征参数进行状态辨识，是中医临床思维的体现。表征参数的全面采集、正确认识，是辨识状态的基础，表征参数包含微观、中观、宏观三观参数。《素问·痹论》所言：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”气候环境作为宏观参数之一，表明风寒湿邪侵袭是导致痹症进展的病因。《素问·疏五过论》云：“尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。尝富后贫，名曰失精。”社会环境作为中观参数之一，表明情志是疾病的重要病因。核磁共振显示大脑局部占位性病变，可以解释视力的快速下降。影像学作为微观参数之一，是病因辨识的手段之一。全面、规范、准确地对三观表征参数进行采集，进而发现或推导病因，有助于减少临床病因的错误判断。

1.2 辨别状态要素，明确病位、病性 病位有表里、浅深、上下的宏观定位，还有五脏六腑、奇恒之腑、十二经脉、奇经八脉、上中下三焦、卫气营血分的具体病位，准确判断病位可以辨别证候所在的病理部位。病性包含寒、热、阴虚、阳虚等，对病性进行判断，可以明确机体阴阳的偏颇、邪气的性质、邪正的盛衰、体质的差异等。状态包含三要素，其中部位要素是指状态所反映的部位，是人体状态变化所发生和影响的脏腑、气血、经络、四肢百骸等。性质要素是机体在特定状态下表现出内外平衡、阴阳偏颇、邪正斗争的态势与特征［1］。对三观参数进行分析，辨别状态要素，进而得出状态辨识结果。已病状态下，部位要素即为病位，性质要素即为病性。临床上，疾病的病位与病性少以单一形式出现；状态要素中，部位与性质几乎涵盖了所有病位与病性，部位与性质要素辨识能够有效解决证的主次兼夹问题。状态要素的辨识，可以精确定位、明确性质，有助于减少对临床病位、病性的判断错误。

1.3 依据状态结果，整体认识疾病 疾病是机体在一定的条件下发生的异常生命活动过程。病名是中医学在长期临床实践中产生和发展起来的重要概念，它是对疾病全过程的特点与规律所做的抽象与概括。中医往往以症状、病因、病机等作为病名，这恰恰体现了中医的整体观念。病名一旦判断错误，即说明医者对整个疾病的发生变化缺乏一个正确的认识。状态辨识分为三个层次：第一层次是表征参数采集；第二层次是状态要素辨识，涵盖程度、部位、性质三方面的内容；三个要素进行结合到第三个层次，给出状态辨识结论，得出状态名称。从表征参数采集到状态名称的整个过程，可以实现病因、病位、病性、程度的辨识，该过程实现对疾病特点的判断，对同一个体不同时间段的状态进行辨识，有利于明确疾病动态规律。状态辨识结论即状态名称，是对机体整体状态的高度概括，对确立疾病名称具有重要意义，从整体认识疾病，有助于减少对病名的错误判断。

2 把握状态减少延误诊断

延误诊断是指各种原因导致诊断时间的延长，或是对疾病发生发展规律的不明确，而使得对预后的判断出现错误。状态具有时间特性，状态的变化与时间关系密切。已病状态下，证可以因时而变，其演变有可能进一步加重病情，正如《素问·热论》所言：“伤寒一日，巨阳受之……二日阳明受之……三日少阳受之……四日太阴受之……五日少阴受之……六日厥阴受之。”说明随着时间的推移，疾病状态因此会发生变化。以恶性肿瘤为例，在早期没有明显的症状，较难发现，当出现典型症状时常常已是中晚期。由于早期无法实现疾病的诊断导致延误诊断，错过最佳治疗时机，会给患者带来致命的影响。中医健康状态辨识中状态要素积分值可以实现量化，进而给出未病、欲病、已病状态的辨识。在欲病或已病状态下，根据状态要素与疾病的相关性，进行疾病风险预警，有助于早期诊断，动态把握疾病发生状况。建立状态与疾病相关的模型，分析各种风险因素，进行疾病风险预警［4］，有助于减少临床的延误诊断。

3 把握状态减少漏误诊断

漏诊是指诊断不完全。在诊病过程中，患者的某病或某证没被诊断出，或是患者同时有多种病证，只诊断出其中一部分，遗漏了其他病证。运用中医健康状态辨识方法，可以实现对个体每一个状态要素的精准量化。基于前期状态要素积分的研究结果，确定要素积分在≥70分、＜100分时，说明可能存在轻度病理变化；≥100分、＜150分时，说明可能存在中度病理变化；≥150分，说明可能存在严重病理变化；＜70分则说明基本无病理变化。每一个状态要素的积分值，代表相应的部位与性质的病理变化程度。状态辨识结果是基于各状态要素的积分值而得出，具有局部与整体、时间与空间的统一性。利用中医健康状态辨识，分析状态要素积分情况，可以较为全面地把握状态，有助于减少临床漏误诊断。

4 把握状态减少病情断误

病情断误指病情复杂的情况下，错误判断了病证的轻重缓急，没有分清病证的主次关系，没有抓准矛盾的主要方面，而导致之后的一系列治疗错误。状态要素中的程度要素，一定层面上可以反映出状态的好坏、预后以及转归。从证的角度分析，状态的程度可以分为显证、前证与无证，其中显证还可以分为重、中、轻三种不同的程度。证有轻重缓急，根据证的不同程度，辨为重度者，病情多急重，需要急则治标；辨为轻度者，病情多浅表，便可缓则治本；辨为中度者，病情多稳定，往往标本同治。再有，证有兼夹，兼夹之中也有主次之分，正如《伤寒论》中湿热发黄证，由于证的兼杂不同，其处方用药亦不相同：湿热并重用茵陈蒿汤；热重于湿用栀子柏皮汤；湿热发黄兼有表证用麻黄连翘赤小豆汤。运用中医健康状态辨识方法把握状态，可以明确病证的兼夹、轻重、缓急，有助于减少临床病情断误。

5 状态辨识是评判误诊的重要依据

实践是检验真理的标准，临床疗效是判断诊断正确与否的重要依据。通常来说，正确的诊断常疗效显著，错误的诊断常没有疗效，甚至会有加重病情的可能。运用中医健康状态辨识方法实现对状态的把握，对比治疗前后状态要素积分及状态结果的改变，可以作为判断是否误诊的重要依据之一。当然，有些疾病目前的医疗水平难以解决，即使是诊断正确，其疗效亦不好，例如恶性肿瘤，虽然运用中医药疗法会使患者整体状态得到改善，但微观参数中的影像、病理结果都较难改变，这并不等于是误诊。有些疾病虽然诊断不准确但仍有效果，例如，风热感冒出现恶风、发热、无汗等症，误诊为风寒感冒治疗，状态辨识结果中，相关要素积分可能有改善，但不能证明其诊断正确。中医健康状态辨识结果并不能作为唯一评判误诊的标准，但可以作为评判误诊的重要依据。

6 小 结

疾病的误诊原因有许多，包括医护人员理论水平较低、临床基本功不扎实、医风医德不端正、疾病的复杂性和多变性、患者对疾病感觉灵敏度和表达能力的差异、混淆中西医概念、盲目求医和迷信权威以及社会因素等［5］。中医健康状态辨识需要辨识先后天、社会自然环境、体质、生理、病理、证以及各种因素演变规律和预后转归，进而实现对状态的把握。状态辨识不仅用于疾病的诊断，而且可延展到对生命全周期的把握，是“治未病”思想的理论基础。状态辨识方法有利于正确、全面、及时、精准地实现状态把握，进而减少临床许多误诊情况的发生，降低误诊几率；有助于判断诊断的结果与治疗的效果，可以作为判断是否误诊的重要参考依据之一，有利于临床诊疗水平的提升。