电针四神聪结合温针灸治疗中风后尿失禁临床研究

余娇凤，林淑芳，姚娟娟

(1福建中医药大学，福建 福州 350003；2福建省康复技术重点实验室，福建 福州 350003)

尿失禁是一种常见的中风后遗症，影响超过1/3的中风患者，其中有1/4的患者在1年时间内仍处于失禁状态[1-4]。对大脑局部的损伤，如梗塞或出血，会导致盆底肌肉减弱和膀胱过度敏感，降低支持膀胱颈和后尿道的阴道会阴肌的弹性来降低尿道阻力，并通过削弱括约肌的功能提升尿失禁的患病率[5]。尿失禁不仅易引起尿路感染、肾炎和真菌性皮炎等，而且容易导致患者自卑和抑郁，影响中风患者的康复治疗，大大降低患者的生活质量[6-7]。目前，改善中风后尿失禁的常用治疗方法包括药物疗法、物理疗法和手术治疗，但这些方法很难在社区医院开展，从而限制了出院患者的持续治疗。近年来，针灸治疗中风后尿失禁取得了一定效果，对排尿次数、均次排尿量、排尿频率、尿失禁的程度等指标上均有明显改善[8-10]。值得注意的是，针灸治疗固然有效，但临床上存在取穴不一、方法各异的情况。因此，本研究去繁从简，积极探索简单、合理并适用于社区医院使用的针灸处方。

在前期文献梳理和临床实践中，我们发现四神聪不仅与督脉相连，从巅入络脑，而且位于足太阳膀胱经循行线上，针刺本穴可提升阳气、补精填髓。关元为任脉与足三阴经交会，为三焦之气所出，藏精之所，针刺可培元固本、补益下焦。气海为生气之海，是任脉脉气所发之处，也是大气所归之处，藏精之府，能益脏真，回生气，固元阳，加强膀胱之气化，使膀胱之水化气上升布达全身，为培元固本、补气益精之要穴。基于此，本研究提出电针四神聪结合温针灸关元、气海的针灸处方，采用随机对照试验比较该处方和常规治疗对中风后尿失禁的疗效，为社区治疗中风后尿失禁提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年3月—2018年3月在福建中医药大学附属康复医院就诊的中风后尿失禁住院患者80例，随机分为治疗组和对照组各40例。对照组仅接受常规治疗。治疗组在常规治疗的基础上接受电针结合温针灸治疗，干预周期为5次/周，持续8周，随访12周。期间治疗组脱落6例，对照组脱落7例，最终治疗组34例，对照组33例。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

表1 两组患者一般资料比较

项目治疗组(34例)对照组(33例)t/χ2P年龄(x±s,岁)63.35±9.7860.63±10.890.7810.549性别(男/女)21/1319/142.6720.445病程(x±s,天)41.38±30.5537.57±32.311.3120.174脑卒中类型(梗死/出血)19/1520/131.8060.179

1.2诊断标准

①中风诊断标准：西医参照2010年《中国脑血管病防治指南》中脑卒中类型[11]，中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[12]中符合脑中风的类型。②尿失禁诊断标准：根据《神经系统疾病症候学》[13]中无抑制性神经原性膀胱的诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准中脑卒中类型，并经头颅CT或MRI检查证实；②首次中风，病程3个月以内；③符合尿失禁诊断标准，尿失禁发生在中风后；④年龄50～75岁；⑤患者意识清醒，生命体征稳定；⑥本人或法定监护人同意并已签署知情同意书。

1.4 排除标准

①简易精神状态检测(mini-mental state examination，MMSE)评分<22分；②尿路感染者；③精神障碍不能配合者；④因其他非脑卒中原因引起的尿失禁，如手术损伤、前列腺炎、糖尿病以及周围神经病变等；⑤合并肝、心、肾、肺或造血系统等严重原发疾病者。

1.5 方法

对照组患者给予常规治疗：根据2010年《中国脑血管病防治指南》进行常规内科治疗，包括：针对病因的处理，脑卒中后血压、血糖及血脂的管理，脑卒中后抗血小板聚集及抗凝治疗等。同时，白天定时排尿，限制黄嘌呤摄入，为了避免压疮及局部皮肤感染，需注意对会阴卫生及皮肤的护理。

治疗组患者在对照组患者常规治疗的基础上给予电针结合温针灸治疗，患者取仰卧位，常规消毒后，采用一次性针灸针(0.3 mm×40 mm，中国苏州医疗用品厂有限公司，批号421326)针刺四神聪、关元、气海，得气后留针30 min。将四神聪连接电针治疗仪(SDZ-V，中国苏州医疗用品厂有限公司，批号：2270611)，选择疏密波、频率为1Hz，强度以患者耐受为度。同时，在关元、气海进行温针灸，取1.5 cm×1 cm的艾柱插于针柄上，点燃后让其缓慢燃烧。施灸时在针下方垫上硬纸片，防止烫伤皮肤。1次/天，30 min/次，5天/周，共治疗8周。

1.6 观察指标

1.6.1 结局指标 ①尿失禁程度评估方法：不再出现尿失禁症状(Ⅰ度)；用力、屏气时出现尿失禁(Ⅱ度)；活动时出现尿失禁(Ⅲ度)；直立、翻身时出现尿失禁(Ⅳ度)。②国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表(ICIQ-SF)：回顾性评价近4周来的尿失禁情况和对生活质量的影响，分数越低表示生活质量受尿失禁影响的程度越小。包括漏尿次数、漏尿量和日常生活影响程度[14]。③临床症状评分：参照美国老年学会制定的尿失禁程度量表[15]，包括尿失禁次数、大便失禁次数、尿急程度、排尿次数、夜尿次数。

1.6.2 安全性指标 项目管理人员记录研究过程中出现的不良事件，并分析其原因，以各组不良事件发生率为评价指标，不良事件发生率的计算公式如下：

不良事件发生率(%)=(不良事件例数/该组总例数)×100%

1.7 统计学分析

2 结果

2.1 尿失禁程度评估结果

组内比较结果显示，治疗后治疗组尿失禁程度与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，而对照组与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。组间比较，两组治疗后差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

2.2 ICIQ-SF评估结果

组内比较，治疗后治疗组ICIQ-SF评分与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，而对照组与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。组间比较，两组治疗后差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

2.3 治疗前后两组患者尿失禁程度量表评估结果比较

组内比较，治疗后治疗组患者尿失禁程度量表评分与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，而对照组与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。组间比较，两组患者治疗后差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

2.4 不良事件

在整个研究过程中，治疗组中2名受试者在治疗过程中出现皮下血肿，无特殊处理后自行消退。

表2 两组患者治疗前后尿失禁程度评估结果比较

表3 治疗前后ICIQ-SF评估结果比较

表3 治疗前后ICIQ-SF评估结果比较

组别例数(n)治疗前治疗后差值t P治疗组3418.74±7.6413.65±6.295.24±3.75∗2.3840.027对照组3317.89±8.0715.74±7.097.63±5.071.3620.093

注：与对照组比较，*P<0.05。

表4 治疗前后两组患者尿失禁程度量表评估结果比较

表4 治疗前后两组患者尿失禁程度量表评估结果比较

组别例数(n)治疗前治疗后差值t P治疗组3410.24±5.356.15±3.474.31±2.78∗3.4100.016对照组339.74±4.387.26±3.062.13±1.241.0250.107

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

尿失禁是中风后常见的临床病症，不仅给患者带来巨大痛苦，而且也是生存和最终功能依赖性的有力预后指标[16-17]。研究报道指出，中风急性期尿失禁的患病率为37%～79%[18]。逼尿肌过度活动是中风后尿失禁最常见的机制，但也存在逼尿肌功能低下和尿动力学正常的模式。除了运动、语言和其他中风特异性认知缺陷外，中风也可能损害感知和识别膀胱信号的能力，而尿失禁就是可能出现的结果。中风后尿失禁的治疗包括行为、药理学和外科干预，以及辅助设备的使用[19]。

针灸作为最具特色的中医治疗技术之一，在治疗中风后尿失禁有着丰富的临床实践。作为一种“内病外治”的医术，针灸治疗在中医诊断学的基础上，首先辨别疾病的性质、病变经脉及脏腑，而后制定相应的配穴处方，通过经络和腧穴的传导作用，以达到疏通经脉、调和气血，使阴阳归于平衡，脏腑功能趋于调和。

四神聪位于膀胱经与督脉上，故针刺此穴位可补益脑髓、升举阳气，脑为髓之海，肾藏精生髓，肾与膀胱通过经脉相互络属，互为表里，故四神聪有固摄膀胱之功效。现代医学研究认为，四神聪在解剖学对应的颅内结构包括旁中央小叶、额叶中央上部及胼胝体膝部等控制排尿的高级中枢。因此，从理论上认为针刺该穴位能够兴奋大脑作为高级排尿中枢的功能，恢复对皮层下排尿中枢的调节，抑制膀胱逼尿肌的过度兴奋，从而改善排尿障碍。李丹等[20]研究也证实了这一理论，他们认为针刺并快速捻转刺激该穴位能够加强高级排尿中枢的兴奋功能，达到改善患者排尿障碍的目的。

关元、气海位于任脉上，中医认为“经脉所过，主治所及”，任脉起于胞宫，经过下腹部，下腹部相关脏器疾患均在任脉主治范围内，任脉经过尿失禁的病位膀胱，因此通过任脉可治疗尿失禁，约束尿液。任脉中运用频率较高的穴位为关元、气海，多针灸并用。《古今医统》认为：“小便失禁，阴陵泉，气海，并用灸。”《景岳全书》记载：“关元治阴证伤寒及小便多，妇人赤白带下，俱当灸此。”

本研究选取电针四神聪结合温针灸关元、气海取得了一定疗效。研究结果显示，干预结束后治疗组ICIQ-SF评估结果和美国老年学会尿失禁程度量表评估结果较对照组明显提高，该方法简单、合理，适于社区医院推广使用。