中医治疗孤立性肺结节思路探讨

2019-03-21朱丽娜刘丽坤

亚太传统医药 2019年2期

朱丽娜，刘丽坤

(山西省中医药研究院，山西太原 030012)

随着影像学技术的发展以及低剂量计算机断层扫描(low-dose computed tomography,LDCT)的普及，孤立性肺结节的检出率逐渐升高。孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule,SPN)是指单发的肺实质内圆形或类圆形致密影，直径≤3cm不伴有肺门及纵隔淋巴结肿大、肺不张或肺炎等其他疾病[1]。通常直径>3cm密度增高的肺部阴影为肺肿块，恶性程度较高。SPN常无明显的临床症状，大多通过体检或者其他病症检查发现，其出现可能会强烈地表明一个恶性病的早期，面对肺部结节，大多数患者表现为忐忑不安、恐惧。

因此正确地评价SPN的性质，判断其良恶性，是进一步确定治疗方案、改善预后的关键。目前对SPN的定性诊断仍是胸部影像学的重点和难点，CT、MRI、PET-CT等能辅助诊断SPN，然而，除非获得明确的病理诊断，否则几乎所有的SPN均不能明确良性或恶性[2]。研究显示96.4% SPN可能是良性病变[3]，如肉芽肿、错构瘤、肺脓肿、结核球等；其余恶性SPN以早期肺癌、肺转移癌和类癌多见[4]，其中 47% 病理类型为腺癌，22%为鳞癌，8%为转移瘤，2%为小细胞癌[5-6]，肺癌预后差，5年生存率最高仅为15%[7]。

目前如何在避免肺癌漏诊和避免非恶性结节不必要的侵入性活检、手术或随访之间取得平衡，临床医生常难以抉择，对于SPN的治疗也难以达成共识。多数专家建议相对较小的SPN及低风险因素的患者随访观察，定期复查判断其良恶性，对于高风险周围型肺结节患者，恶性发生率较高，建议胸腔镜下行肺叶的楔形切除，在手术过程进行快速冰冻病理，若切除病灶是良性的，则无需进一步扩大切除和治疗，如果提示SPN是恶性的，需进一步进行肺叶或肺段切除，同时进行纵隔淋巴结的清扫，对于中央型肺结节，建议患者进行活检以明确诊断[8]。

刘丽坤教授是山西省中医药研究院(山西省中医院)肿瘤科主任，主任医师，教授，硕士生导师，山西名中医，山西省优秀专家。刘教授从事中医药治疗肿瘤三十余年，对SPN的认识有独到见解，许多不愿意接受穿刺活检、手术治疗的患者，遂来门诊寻求中医治疗。刘教授认为中医药治疗肺结节可弥补西医治疗的不足，在缩小结节大小、防治结节恶变、避免手术风险、改善患者生活质量等方面具有明显优势，并且积累了丰富的诊疗经验。笔者有幸跟师学习，得聆亲诲，收获颇丰，将跟师临证心得总结如下。

1 中医病因病机及治法

经过多年的临床经验和总结，刘教授认为本病的致病因素不外乎内外两端，外因邪实主要与感受六淫邪气、电离辐射、烟毒雾霾等有关；内因正虚与情志内伤、饮食失宜、劳逸失度、禀赋不足相关。基本病机为正虚邪实。正气亏虚，气血阴阳失衡，脏腑功能紊乱，卫外不固，邪气乘虚而入，导致肺气郁闭，宣降失司，集聚成痰，痰凝气滞，痹阻络脉，痰瘀胶结，日久形成结节。扶正、祛邪是本病主要治法[10]。辨证施治是中医临床治疗的精髓,刘教授在治疗SPN时常结合四诊，将其大致分为以下五个证型；气阴两虚型、痰瘀互结型、气滞血瘀型、脾虚痰湿型、阴虚痰热型。

1.1 扶正——贯穿始终

正虚是孤立性肺结节产生的基础，与肺脾两脏关系密切。脾胃为气血生化之源，后天之本，元气产生的场所，若中焦元气受损，不能周身运转固护机体，易受外邪侵袭诱发疾病，正所谓“壮者气行则已，怯者着而成病”。脾失健运，水谷不能化精微，上输养肺，反而积湿成痰，上贮于肺，肺失宣降，久则导致痰凝、气滞、血瘀，三者相互搏结，渐而成块，随着结节增大，日久进一步耗损正气。肺为娇脏，不耐寒热，邪毒直中肺脏，损伤络脉，娇脏失于濡养，导致津液亏虚，气阴两伤；其次，气虚无力鼓动血行，阴虚津不养血，血液黏稠，瘀血内生，阻滞肺络，久则成结块。因此临床上采用扶正补虚的方法治疗SPN，“养正积自消”。刘教授对脾虚者常加入益气健脾中药如黄芪、党参、白术、茯苓、猪苓、山药、薏仁等，对于肺阴虚者常选北沙参、麦冬、天冬、地黄、百合等；气阴两虚者常加西洋参、太子参、黄精、生黄芪等。

1.2 祛邪——恰如其分

祛邪主要是针对肺结节的治疗。结节为有形之邪，为痰瘀相互搏结而成。“痰”“瘀”“毒”是结节形成的主要致病因素，也是病理表现，关于肺结节的病因病机，刘教授认为邪毒是导致结节发生发展的关健，邪毒可直接外客犯肺，亦可由脏腑机能失调内生。邪毒致病乖戾，可诱生气滞、痰浊、瘀血等多种病理因素，并耗气伤阴。因此治疗孤立性肺结节以“祛邪解毒”为基本大法，辅以“祛痰化瘀”。根据邪毒、气滞、血瘀、痰凝的不同，分别予以清热解毒、理气、活血化瘀、化痰软坚类中药。刘教授常用清热解毒药有石见穿、石上柏、鬼箭羽、白花蛇舌草、藤梨根、半边莲、半枝莲、龙葵、蜀羊泉等；理气药有八月札、香附、郁金、陈皮等；活血化瘀药有三棱、莪术、桃仁、地龙、丹参等；化痰软坚药有浙贝母、夏枯草、蛇六谷、山慈菇、半夏、僵蚕、猫爪草等。

《黄帝内经》中云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”刘教授认为在肺结节治疗中加入一些解毒抗癌药，可“先安未受邪之地”，防治结节的恶变，具有杀伤肿瘤细胞的作用，但祛邪力度应恰如其分，不宜过度，恐“无使之过，伤其正也”，祛邪解毒药性味多苦寒，易伤脾败胃，导致脾虚不能化生水谷精微，进一步戕伐正气，不利于疾病的预后，反而会促进疾病进展，与肺癌的治疗是不尽相同的。

2 病案举隅

患者，男，54岁，煤矿工人。2016年10月12日首诊。主诉：发现肺部结节2月余。现病史：2016年8月3日因脑梗死住院行常规检查，行胸部CT示：右肺上叶尖后段结节(不规则形结节影，0.8cm×1.02cm)，建议定期复查，排除外其他病变；慢支、肺气肿，肺动脉高压；双肺间质性改变；右肺下叶前基底段肺大泡形成(图1)。患者为寻进一步诊治，行PET/CT(2016年9月1日，武警山西省总队医院)示：①左肺上叶结节样影，糖代谢增高，考虑恶性改变，建议穿刺活检(左肺上叶前段可见结节样软组织密度影，边缘可见浅分叶，大小约1.3cm×0.7 cm，CT值约15HU，糖代谢增高，SUVmax=5.69)；②右肺上叶及左侧斜裂走行区结节影，糖代谢未见增高，建议随访；③右侧颌下及隆突下多发肿大淋巴结影，糖代谢未见增高，考虑炎性；④慢性支气管炎，肺气肿，右肺中叶及左肺上叶陈旧性病灶；⑤肝脏及左肾多发囊肿；⑥左侧肾上腺结节影，糖代谢未见增高，考虑良性改变，建议实验室检查；⑦脑干、双侧侧脑室前后角旁及额顶叶皮层下、右侧侧脑室体旁、半卵圆中心多发缺血梗塞灶；⑧左侧上颌窦囊肿；颈椎曲度直(图2)。既往病史：脑梗死，尘肺病史。诊见：胸部憋闷不适，气短乏力，头晕，视物模糊，言语不利，口中和，纳可，眠可，二便调。舌暗红，苔黄厚，脉弦。中医诊断：肺积(少阳失和、痰瘀互结证)，治以和解少阳、化痰散结为法，方拟小柴胡汤合涤痰汤合天麻钩藤饮加减，处方：柴胡10 g、黄芩15 g、半夏15 g、胆南星20 g、石菖蒲20 g、天竺黄15 g、瓜蒌15 g、枳壳10 g、天麻10 g、钩藤10 g、生石决明20 g、桑白皮30 g、龙葵30 g、茯苓20 g、陈皮10 g、僵蚕20 g、石上柏30 g、炙甘草6 g。28剂，日1剂，饭后服。

2016年11月9日二诊：胸部憋闷不适，气短乏力，胸部隐痛，头晕，症状较前缓解，舌红苔黄厚腻脉弦。治拟清热化痰、宽胸散结为法。方拟瓜蒌薤白半夏汤合小陷胸汤合三仁汤加减，处方：瓜蒌15 g、半夏15 g、桑白皮30 g、茯苓30 g、杏仁10 g、寇仁10g、生薏苡仁30 g、石菖蒲30 g、龙葵30 g、白花蛇舌草30 g、胆南星20 g、天龙6 g、金荞麦30 g、山慈菇20 g、生牡蛎30g、芦根30g、炙甘草6 g。60剂，日1剂，饭后服。

2017年1月8日三诊：近10日头晕较前加重，余症状较前缓解，舌红苔黄，较前减轻，脉弦。治拟清热化痰为法，方拟清气化痰丸加减，处方：瓜蒌15 g、半夏15 g、黄芩15 g、桑白皮30 g、葶苈子30 g、泽泻15 g、白术10 g、天麻10 g、金荞麦30 g、芦根30 g、龙葵30 g、蛇六谷30 g、石见穿30 g、杏仁10 g、炙麻黄6 g、胆南星20 g、生黄芪30 g、甘草6 g。28剂，日1剂，饭后服。建议复查胸部CT，头颅MRI。

2017年2月10日复查胸部CT(图3)示：两肺间质性改变，肺气肿。于2016年8月CT对比左肺结节消失，建议定期复查。头颅MRI示：①右侧脑室旁亚急性梗塞；②左侧小脑半球腔隙梗赛；③双侧大脑半球及桥脑内缺血改变；④动脉硬化。其后患者续服中药，每3个月定期复查胸部CT，均未见左肺结节。

按：患者年过50，阴气自半，加之长期接触煤矿粉尘，肺肾两虚，肺脏气机宣降失司，津液输布不利，肾气虚损，髓海失于濡养，子盗母气则脾气虚损，痰湿凝聚；痰凝又作为新的致病因素，加重了脏腑功能的失常，气血失和，气滞血瘀，痰气交搏，痰瘀互结，阻塞肺络，日久化生结节；髓海空虚，情绪刺激，痰易流注，随气血上冲于脑蒙蔽神窍，故突然昏扑，口眼歪斜，言语不利，发为中风。老师认为本例患者正虚邪实。治以调和阴阳，祛痰化瘀解毒。以小柴胡汤调和阴阳；瓜蒌薤白半夏汤、小陷胸汤、清气化痰丸清热化痰，宽胸散结；天麻钩藤饮平肝熄风、清热化痰；兼以解毒散结、活血通络，使气机调畅，脏腑阴阳平衡而诸证向愈。