不同月经周期行妇科腹腔镜术对术后PONV的影响

王安奎，杭 博，董大龙，郭 怡，聂 芳

妇科腹腔镜手术是一种微创手术，临床应用较为广泛，但术后有较高的恶心呕吐发生率[1]。有研究发现，妇科腹腔镜手术后，约有50%患者出现恶心呕吐（PONV），多数患者认为PONV较术后疼痛更难忍受[2]。PONV会造成患者不适感，也会引起面色苍白、出汗、心率加速等变化。同时由于PONV可能会引起患者脱水、吸入性肺炎或电解质紊乱，延长患者住院时间，增加住院费用[3]，因此，降低术后PONV发生率非常重要。有研究发现[4]，女性术后的PONV发生率高于男性；另有研究认为，性激素可能参与了PONV的发生[5]，而不同月经周期（卵泡期、排卵期及黄体期）女性的激素水平也会出现周期性变化，其是否会对PONV的发生产生影响研究较少。因此，笔者采用回顾性分析方法，分析了卵泡期、排卵期、黄体期行妇科腹腔镜手术对术后PONV的影响，以期为选择合适时期行妇科腹腔镜手术提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料 回顾性分析医院2015年1月～2017年12月收治的78例择期全麻下行妇科腹腔镜手术患者临床资料，年龄 20～45（35.2±4.98）岁，均月经周期规律，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：怀孕或哺乳期患者；近2个月使用过性激素药物者；更年期妇女；戴曼月乐环；严重胃肠系统疾病者。根据患者末次月经第1 d日期、月经周期天数及手术日期不同分为3组：月经第1～10 d为卵泡期（A组，28 例）、月经第 11～17 d 为排卵期组（B 组，29 例）、月经第18 d至月经来潮为黄体期 （C组，31例）。3组一般资料比较无显著差异（P＞0.05）。

1.2 麻醉镇痛方法 患者入室后，常规监测心电图、脑电双频指数及动脉氧气分压。麻醉诱导：均静脉注射0.04 mg/kg咪达唑仑、2 μg/kg芬太尼、5 mg/kg阿曲库铵及2 mg/kg丙泊酚，之后行气管插管。麻醉维持：靶控输注 4～8 mg/(kg.h)丙泊酚和 1～3 ng/ml芬太尼，间断输注顺阿曲库铵及芬太尼，维持BIS 40～60。缝皮时停止输注丙泊酚。术后使用自控镇痛泵进行术后镇痛，镇痛药物为芬太尼。术毕待患者清醒后，拔出气管导管。所有患者术前、术中均未给予止吐药。

1.3 观察指标 （1）对比3组术后24 h内不同时段的PONV发生率；（2）采用Acsil 80全自动化学发光免疫仪（美国Chiron公司），于手术当日术前检测3组血清性激素水平，包括卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睾酮（T）、泌乳素（PRL）水平；（3）对比 3组术后芬太尼用量。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析，计数资料以频数和百分率表示，行χ2检验；计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，并作组间多重比较；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组术后不同时间点PONV发生率比较 在术后0～6 h，A组PONV发生率明显低于B、C组 （P＜0.05），C组PONV发生率高于B组，但是差异无统计学意义（P＞ 0.05）；在术后 7～24 h，3组 PONV 发生率亦无显著差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 3组性激素水平比较 术前B、C组FSH、LH、E2水平明显高于 A 组（P＜0.05），而 B、C组间无显著差异（P＞0.05）；C组P水平明显高于 A、B组（P＜ 0.05），而 A、B 组间无显著差异（P＞ 0.05）；3组T、PRL水平比较无显著差异（P＞0.05）。见表2。

2.3 3组芬太尼用量比较 A组术后使用芬太尼（900.5 ±95.6）μg，B 组 为 （935.9±98.5）μg，C 组 为（971.7±106.7）μg，C 组明显高于 A、B 组，B 组显著高于A组（P＜0.05）。

表13 组术后不同时间段PONV发生率比较［n（%）］

表23 组血清性激素水平比较

3 讨论

与术后疼痛相比，术后PONV更令患者难以忍受，妇科腹腔镜全麻手术后发生PONV机制目前尚不明确[6]。有研究发现，手术体位、二氧化碳气腹、术后使用阿片类药物、吸入麻醉药物、患者月经周期等与此有关[7]。以往对于手术体位、二氧化碳气腹、术后使用阿片类药物、吸入麻醉药物等因素研究较多，而月经周期对妇科腹腔镜手术后PONV影响的研究较少。

本研究发现，在术后0～6 h，A组PONV发生率明显低于B、C组，C组PONV发生率高于B组，但差异无统计学意义；在术后7～24 h，3组PONV发生率无显著差异。表明卵泡期手术患者术后PONV发生率最低，而黄体期PONV发生率最高。目前一般认为PONV的发生是由于化学感受器、前庭系统、大脑皮层等处的神经冲动，通过多种神经递质将信息传至延髓的呕吐中枢，从而导致呕吐的一系列反应，与PONV发生有关的神经递质包括乙酰胆碱、阿片类、5-羟色胺等[8]。 有研究发现[9]，雌激素、孕激素等性激素为5-羟色胺系统的调节因子，可抑制5-羟色胺再摄取抑制剂，增加5-羟色胺水平。表2数据显示，黄体期时，患者的雌激素、孕激素水平均显著高于卵泡期；黄体期患者的孕酮水平明显高于排卵期，排卵期患者的FSH、LH、E2水平显著高于卵泡期，因此，不同月经周期患者腹腔镜术后PONV发生率的差异，可能与患者性激素水平的变化有关。

有研究发现，术后使用阿片类药物镇痛容易引起PONV[10]。本研究结果也发现，C组术后芬太尼用量显高于A、B组，B组显著高于A组，表明黄体期使用芬太尼剂量最高，排卵期次之，卵泡期最低，可能与C组的孕酮水平最高有关。有研究发现，黄体期雌激素、孕激素水平升高，会增加患者的疼痛敏感性，从而增加了黄体期及排卵期患者术后镇痛药物芬太尼的使用剂量。而芬太尼为阿片类药物，因此，可能也是增加PONV发生率原因之一[11-12]。

综上所述，在月经卵泡期行妇科腹腔镜手术，患者体内性激素水平较低，术后镇痛药物芬太尼使用剂量较少，会降低术后PONV的发生率。但本研究仅根据月经周期天数及手术日期来确定不同月经周期及分组，存在一定偏差；且样本量较少，在一定程度上可能影响研究结果，有待进一步大样本量的验证。