预防性硬膜外血补丁防止硬脊膜穿刺后头痛的可行性*

张建峰 赵倩男 王 永 钱晓焱 方七五 李 彤 安建雄,△

（1潍坊医学院麻醉学系， 潍坊 261053；2中国医科大学航空总医院暨中国科学院北京转化医学研究院麻醉、疼痛与重症医学中心，北京 100012；3兰州市妇幼保健院疼痛科， 兰州 730030）

硬脊膜穿刺后头痛(post-dural puncture headache, PDPH)是指由于穿刺导致硬脊膜破损从而引起的头痛症状，以往报告发病率为2.5%～40%[1]。其主要特征为蛛网膜下隙穿刺后出现体位性头痛，同时可伴有恶心、呕吐、畏光、复视和听力减退等症状。保守疗法包括卧床休息，大量补液，应用药物治疗如氨茶碱[2]等。尽管有作者认为以上保守疗法可使85%以上的PDPH症状缓解，但也有作者认为临床上并无确凿证据表明上述保守疗法有效[3]，相反，这些方法产生的副作用可给病人造成额外损失。一般认为，保守治疗超过48 h无效时，通常应实施硬膜外血补丁(epidural blood patch, EBP)治疗，EBP被认为是中重度PDPH的首选治疗措施，其成功率为61%～98%。也有研究表明蛛网膜下隙注射葡萄糖联合地塞米松生理盐水溶液硬膜外注射也可有效缓解PDPH[4]。EBP早已被公认为治疗PDPH及自发性低颅压最有效的手段甚至金标准[2]。然而，实施EBP需要对病人进行再次穿刺，虽然这种微创操作对病人身体损伤很小，但会引起其精神紧张，也会增加中枢系统感染机会。因此，临床上很有必要寻找一种有效预防PDPH的方法。此外，随着目前蛛网膜下隙穿刺注药广泛应用于神经病理性疼痛相关疾病的治疗[5,6]，PDPH也成为了影响病人治疗效果的重要因素，迄今为止尚无腰椎穿刺用于慢性疼痛治疗后PDPH的报告。自2016年3月起本疼痛医学中心对所有接受经腰椎蛛网膜下隙穿刺的神经病理性疼痛病人常规实施预防性硬膜外血补丁(prophylactic epidural blood patch, PEBP)，旨在预防PDPH发生，现就疗效报告如下。

方 法

1.一般资料

2012年5月至2018年9月中国医科大学航空总医院疼痛医学中心收入院，并接受蛛网膜下隙穿刺治疗的神经病理性疼痛病人作为研究对象。

本中心共进行671次蛛网膜下隙穿刺以治疗神经病理性疼痛相关疾病，根据穿刺部位不同分为三组：枕大池穿刺组（CM组，n= 41）、颈椎穿刺组（C组，n= 51）和腰椎穿刺组（L组，n= 579），探究穿刺部位对PDPH的影响。根据是否实施PEBP将L组分为两个亚组：预防组（PL组，n= 104）和未预防组（NL组，n= 475），探究PEBP能否有效预防PDPH。

纳入标准：病人需满足中枢介入穿刺手术指征且无相关禁忌证，病人及家属对治疗均知情同意，并签署知情同意书。

排除标准：①有穿刺相关禁忌证。如穿刺部位皮肤局部感染；脓毒血症或菌血症；凝血功能异常；颅内压增高等；②原发性低颅压病人。

2.操作方法

（1）蛛网膜下隙穿刺治疗

头面部神经病理性疼痛的病人行枕大池穿刺注射。常规监测心电图、血压、脉搏和氧饱和度，建立静脉通路，然后取侧卧位，患侧在下。标记颈椎正中线，依次确定C7-C1颈椎棘突并准确标记。取寰枕关节间隙作为穿刺点，消毒铺巾后以1%利多卡因在穿刺点做局部麻醉。随后用22G（长度9 cm）穿刺针经局麻皮丘进行穿刺，枕大池穿刺参数主要依据本研究组此前用磁共振成像对国人枕大池解剖的研究数据[7]。先根据头颅磁共振成像计算出穿刺角度和深度，穿刺针按照预先测量角度进针，并按测出的穿刺深度做标记，缓慢穿刺（平均5.5 cm）出现突破感后，拔除针芯见脑脊液流出，证明穿刺针已进入枕大池，随后缓慢推注10 ml含5 mg甲泼尼龙生理盐水混合液，推注过程中密切观察病人生命体征，注射完毕后拔除穿刺针，用无菌敷料覆盖穿刺点，嘱病人平卧位并密切监测30 min，病人无异常后送回病房。

颈部和上胸段病变的病人行颈椎蛛网膜下隙穿刺注射。常规监测心电、血压、脉搏和氧饱和度，建立静脉通路，然后取侧卧位，患侧在下，蜷腿低头弓腰，取C7-T1作为穿刺点，消毒铺巾以1%利多卡因在穿刺点局部麻醉后通过22G穿刺针进行穿刺，颈椎蛛网膜下隙穿刺参数依据本研究组此前对国人颈椎及胸椎上段解剖的研究数据[8]，根据颈椎磁共振成像预先判断进针深度并做标记，穿刺针沿棘突间隙稍向头侧进入。当穿刺针推进至黄韧带（平均5.55 cm）可感觉到阻力增加，通过黄韧带后阻力突然消失，用玻璃注射器注入气水混合液时几乎感觉不到阻力且回抽无脑脊液则证明穿刺针已进入硬膜外腔。然后缓慢推进穿刺针（平均0.43 mm）至硬脑膜，当穿刺针突破硬脑膜后阻力再次消失，拔出针芯后脑脊液经穿刺针顺利流出，证明穿刺针已进入蛛网膜下隙空间，随后缓慢推注20 ml含15 mg甲泼尼龙生理盐水混合液，推注过程中密切观察病人生命体征，注射完毕后拔除穿刺针，用无菌敷料覆盖穿刺点，嘱病人半（平）卧位并密切监测30 min，病人无异常送回病房。

下胸段以下病变则采用经腰椎蛛网膜穿刺。常规监护病人心电图、血压、脉搏和氧饱和度，建立静脉通路，然后取侧卧位蜷腿低头弓腰，定位L2-3或L3-4间隙作为穿刺点。消毒铺巾局部麻醉后通过22G穿刺针进行穿刺，其穿刺步骤与颈椎蛛网膜穿刺类似，穿刺深度同样根据磁共振成像测量。当穿刺针穿破黄韧带和硬脊膜时有突破感并有脑脊液流出证明穿刺针已进入蛛网膜下隙，随后缓慢推注20 ml含15 mg甲泼尼龙生理盐水混合液，推注过程中密切观察病人生命体征，注射完毕后拔除穿刺针，用无菌敷料覆盖穿刺点，嘱病人平卧位并密切监测30 min，病人无异常后送回病房。

（2）预防性硬膜外血补丁

腰部蛛网膜下隙穿刺成功并注射药物后，将穿刺针退出至黄韧带后再次进针直至阻力消失，用玻璃注射器注入气水混合液时几乎感觉不到阻力且回抽无脑脊液，证明穿刺针已准确到达硬膜外腔。随后抽取病人静脉血10 ml，并经穿刺针缓慢输入硬膜外间隙，输注过程中密切观察病人生命体征，自体血推注结束后缓慢拔出穿刺针，用无菌敷料覆盖穿刺点，嘱病人平卧位并监测观察30 min，病人无异常送回病房。

3.PDPH的诊断标准

国际头痛协会认为[9]，病人在蛛网膜下隙穿刺治疗结束后出现头痛症状并且在坐起或站立15 min内恶化，平躺后15 min内改善，且至少伴随着颈部僵硬、耳鸣、听力障碍、畏光、恶心等症状之一即认为病人出现PDPH。

4.统计学分析

采用统计软件SPSS 23.0 对数据进行分析比较。计量资料采用均数±标准差(±SD)的形式表示，采用t检验进行统计分析。计数资料比较采用率的形式表示，用Fisher精确检验和X2检验进行统计分析，两组以上数据两两比较用X2分割检验进行统计分析。P＜ 0.05为差异有显著性意义。

结 果

1.一般资料描述

本研究纳入220例神经病理性疼痛相关疾病病人，共进行671次蛛网膜下隙穿刺治疗。其中包括209例带状疱疹后神经痛病人共经历613次穿刺，4例脊髓损伤后神经痛病人共经历24次穿刺，2例反射性交感神经萎缩征病人共经历4次穿刺，2例手术失败综合征病人共经历8次穿刺，1例复杂性区域疼痛综合征病人共经历9次穿刺，1例多发性硬化症病人共经历7次穿刺，1例马尾综合症病人共经历6次穿刺。其中男性124例病人共经历374次穿刺，女性96例病人共经历297次穿刺。年龄26～86 (65.07 ± 11.64)岁，见表1。

2012年5月至2016年2月，经枕大池、颈椎和腰椎穿刺的病人均未实施PEBP，2016年3月起经腰椎蛛网膜下隙穿刺的病人实施PEBP防止病人发生PDPH，而经枕大池和颈椎穿刺的病人未实施PEBP。根据蛛网膜下隙穿刺部位不同分为三组：枕大池穿刺组（CM组）；颈椎穿刺组（C组）；腰椎穿刺组（L组）。根据是否实施PEBP将L组分为两个亚组：预防组（PL组）组指病人经腰椎穿刺治疗后常规实施PEBP；未预防组（NL组）指病人经腰椎穿刺治疗后未实施PEBP。其中CM组有11例病人共经历41次穿刺，C组有10例病人共经历51次穿刺，NL组有163例病人共经历475次穿刺，PL组有36例病人共经历104次穿刺。

2.PDPH发生率的影响因素

CM组中无PDPH发生。C组51次穿刺中仅有1次发生PDPH，发生率为1.96%，病人为64岁, 女性，带状疱疹后神经痛, 疼痛部位为右胸背部T1-6神经分布区域，经历颈椎穿刺3天后出现头痛恶心症状，头高位时加剧，平卧后有缓解，确诊为PDPH。积极补液以及卧床休息4天后头痛症状逐渐消失。NL组475次穿刺中有 41次穿刺发生PDPH，发生率为8.63%。结果表明未实施PEBP的病人经腰椎介入穿刺后PDPH的发生率高于枕大池穿刺后PDPH的发生率（NL组vs.CM组，X2= 3.844，P= 0.029），同时也高于经颈椎穿刺后PDPH的发生率，差异有边缘显著性（NL组vs.C组，X2=2.789，P= 0.068），CM组与C组差异无显著性(X2=0.813，P= 0.554)。相比于NL组，PL组中共有104次穿刺，仅有1次出现PDPH，其发生率为0.96%，经Fisher精确检验分析发现，实施PEBP后病人PDPH发生率显著降低（PL组vs.NL组，X2=6.088，P= 0.008，见图1）。

讨 论

PDPH是硬脊膜穿刺后常见并发症，发病原因主要有低颅压(Monro-Kellie)和假性脑膜炎两种学说[2,10]。本研究显示经枕大池穿刺后无PDPH发生，经颈椎穿刺后仅发生1例(1.96%)，而经腰椎穿刺后发生率高达8.63%。提示蛛网膜下隙穿刺部位与PDPH发病关系密切，穿刺部位越低发生率越高。此外，所有PDPH症状都在头高位时加重，而且预防性硬膜外血补丁使PDPH发病率大幅下降，这些临床现象都是PDPH低颅压学说的有力佐证。

表1 临床一般资料Table 1 General clinical date

预防性EBP最早由Quaynor & Corbey报告，作者对7例因16～18G Tuohy针意外穿破硬脊膜病人当即实施EBP，结果无一例发生PDPH[11]。此后有作者对经历剖宫产产妇实施硬膜外麻醉时意外穿破硬脊膜的病人，通过置入硬膜外导管注入自体血预防PDPH, 疗效评价大相径庭[4～6,12～15]。本研究腰穿后PDPH发生率为8.63%，实施预防性EBP后骤降为0.96%。以往有报告显示，使用相同型号穿刺针行腰椎穿刺后PDPH发生率为25% ～ 36%[16]，Scavone 等报告用Tuohy 硬膜外穿刺针实施EBP，可使93% 因21 ～ 26G穿刺针引起的PDPH头痛缓解[6]，此时仍然有7%头痛没有缓解，远高于本研究预防性EBP后PDPH发生率(0.96%)。该研究使用Tuohy针穿刺，本研究使用更细的22G针，所用自体血量(10 ～ 20 ml)也较本研究为高，但疗效却远低于本研究结果，提示预防性EBP疗效可能优于治疗性。由于在该研究中，鞘内注射主要用于区域麻醉，而本研究主要为慢性疼痛治疗，前者EBP效果较差不能排除化学性脑膜炎的可能。

以往常规是硬脊膜穿破后，保守疗法48 h或更长时间后头痛依然不缓解才实施EBP，本研究是在蛛网膜穿刺注药完毕后当即主动进行EBP，旨在预防PDPH的同时, 减少因多次穿刺造成的损伤和中枢感染的风险，缩短住院时间，从而减轻病人的痛苦和经济负担。但本研究用22G穿刺针实施预防性EPB有一定穿刺难度，对操作技术要求较高。未来借助X线或超声等影像引导和造影技术会提高注射的准确性，避免定位不准导致血补丁无效，甚至误入硬膜下或蛛网膜下隙。

本研究实施PEBP所用自体血为10 ml，显著少于以往报道[17]，但预防效果良好。可能与国人身高体重偏低，以及我们蛛网膜下隙穿刺所使用穿刺针较细有关。

本文主要研究缺陷包括：虽然硬脊膜穿刺和实施血补丁人次数不少，但病例样本量相对较小，在预防组更为突出；作为回顾性研究，病人疼痛及治疗后反应的详细信息记录不全。这些缺陷都可能影响研究结论。未来需要前瞻性大样本研究进一步证实。

枕大池和颈椎蛛网膜下隙穿刺后PDPH发生率很低，临床上可以忽略；经腰椎蛛网膜下隙穿刺后PDPH发病率相对较高，预防性硬膜外腔血补丁可显著降低PDPH发病率。